[Sorokin]

Больная, 60 лет, рост 161 см, масса тела 70 кг. Поступила 03.11.2010 в стационар с диагнозом в направлении послеоперационный гипопаратиреоз, диффузно-узловой зоб, послеоперационный гипотиреоз. Исходно – судорожный синдром с судорогами мышц кистей рук, ларинго- и гастроэзофагоспазмами, купируемыми привычно реланиумом и инъекциями кальция глюконата 10%-20-30 мл в/в практически ежедневно в условиях поликлиники (периферические вены недоступны из-за многочисленных инъекций, приходилось устанавливать центральный катетер). Клинические признаки медикаментозного тиреотоксикоза мало выражены (ранее по анализам практически всегда ТТГ от 0,5 до 6, длительно существующего тиреотоксикоза точно нет)

В анамнезе:
1978 г. – субтотальная резекция щитовидной железы, получала в различных дозах левотироксин и активные формы витамина D.
Из сопутствующих заболеваний: АГ; ИБС, стенокардия напряжения; х. холецистопанкреатит в ремиссии.

При поступлении длительно принимает:
- альфакальцидол 3,5 мкг/сут с разделением на равные дозы утром и вечером
- кальций-D3-никомед по 2 таб 2 раза в день
- кальция карбонат 500 мг 1 таб в день (больная указывает на плохую переносимость более высоких доз кальция карбоната)
- левотироксин 100 мкг
- терапию сопутствующих заболеваний опускаю

В обследовании при поступлении обращают на себя внимание:
- ТТГ 0,001 мМЕ/мл
- кальций общий 1,58 ммоль/л
- креатинин 89 мкмоль/л (СКФ по MDRD 56 мл/мин/1,73 м2)

УЗИ щитовидной железы:
Общий объём 1,09 мл, в остатке левой доли гиперэхогенный узел 8х7х7 мм, неоднородный, с чёткими контурами

В терапии:
- доза левотироксина уменьшена до 75 мкг
- доза альфакальцидола увеличена до 4 мкг в сутки с перенесением акцента дозы на вечер (1 мкг утр и 3 мкг на вечер)
- доза препаратов кальция прежняя также со смещением акцента дозы на вечер
- ограничено употребление фосфат-содержащих продуктов в вечернее время

11.11.2010:
- кальций ионизированный 1,0 ммоль/л (за сутки до забора крови утром дополнительно вводился кальция глюконат 10%-20 мл в/в для купирования судорог, который, думаю, существенно на результат анализа не повлиял)
- кальций общий 1,8 ммоль/л
- кальциурию оценивать, думаю, рано
- удалось добиться отсутствия потребность в реланиуме, судороги возникают с периодичностью 1 раз в 2-3 дня

Вопросы:
1. С 1978 г не удавалось компенсировать основное заболевание. Может ли быть связана недостаточная эффективность высоких доз альфакальцидола с ятрогенным тиреотоксикозом в настоящее время?
2. Какую дозу альфакальцидола считать целесообразной из соображений взвешенности его эффективности и снижения СКФ в этой ситуации?
3. Какова должна быть доза препаратов кальция в отношении данной пациентки?
4. Терипаратида в городе нет. Используют ли его в каких-то отдельных случаях при гипопаратиреозе в Москве?