[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
В нескольких исследованиях было обнаружена эффективность монопрофилактики аспирином, хотя рекомендации АССР степени 1-A и запрещают использование только лишь одного аспирина с профилактической целью. Lotke и Lonner сообщили о 0,06% случаев ТЭЛА после более чем 3000 эндопротезирований коленного сустава с использованием с профилактической целью одного аспирина [69]. Позже, Callaghan и соавторы сообщили об отсутствии летальных исходов после 427 эндопротезирований коленного сустава (73% пациентов в их исследовании имели низкий риск осложнений), при этом для профилактики применялся аспирин и пневматическая компрессия, а всем пациентам выполняли скрининговое ультрасонографическое исследование [18]. Еще в одном крупном исследовании, выполненном с использованием регистра эндопротезирования крупных суставов, Bazich и соавторы выяснили, что для профилактики применялись аспирин (4716 пациентов), варфарин (51923 пациентов) и НМГ или арикстра (37198 пациентов). Частота летальных исходов в группе аспирина оказалась такой же, а риск и тяжесть геморрагических осложнений оказалась значительно меньшими, чем при других схемах профилактики [14].
Эти положения привели к тому, что многие хирурги, занимающиеся эндопротезированием крупных суставов, активно выражали свое несогласие с некоторыми из основных рекомендаций АССР. Наиболее спорны два момента: 1) использование в качестве конечной точки при оценке эффективности флебографически доказанного ТГВ и 2) существующие способы оценки эффективности протоколов профилактики. В целом эти критерии адвокатируют применение более агрессивных схем фармакологической профилактики, но при этом отмечается слабая корреляция с частотой летальных исходов и симптоматической ТЭЛА после эндопротезирования коленного или тазобедренного суставов. Во многом благодаря этим моментам Американская академия хирургов-ортопедов (American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS) предпочитает использовать рекомендации ACCP для профилактики исключительно ТГВ у пациентов, которым выполняется эндопротезирование суставов нижних конечностей. Соответственно, если выбирать в качестве конечных точек симптоматическую ТЭЛА или случаи ТГВ, то это, по сути, будет означать появление двух разных протоколов профилактики [5].
Наибольшие дебаты касаются вопроса повышения частоты осложнений, обусловленных более агрессивными схемами профилактики. Достаточно часто ортопеды отмечают, что использование агрессивных антикоагулянтных схем профилактики обуславливает необходимость пролонгированного дренирования. Кроме того, возрастает риск гематом, более длительных сроков госпитализации и других осложнений, которые могут значительно ухудшить общие результаты лечения. В будущем ожидается значительное увеличение числа эндопротезирований, при этом коленный сустав будет эндопротезироваться чаще, чем тазобедренный [58]. Кроме того, ожидается, что пациенты, которым будет выполняться эндопротезирование, будут моложе. Соответственно и риск тромбоэмболических осложнений у них в целом будет меньшим. С этой точки зрения рутинное использование протоколов агрессивной тромбопрофилактики у значительно большего числа пациентов с меньшим риском ТГВ и риском осложнений профилактики, похоже, будет экономически невыгодно. Клиническая эффективность менее агрессивных протоколов и увеличение количества молодых, здоровых пациентов, которым выполняется эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов показывает, разумен дифференциальный подход, при котором пациентам с высоким риском тромбоэмболических осложнений будут назначаться более агрессивные схемы профилактики.