-1-
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Hyperoxaluria -
Нормальный верхний уровень мочевого выделения оксалата 40 мг (440 мкмолей) за 24 часа. У мужчин немного более высокая норма (43 mg/d против 32 mg/d у женщин). Риск формирования камней, вероятно, зависит больше от абсолютного полного выделения оксалата и концентрации его в моче
Обычное определение hyperoxaluria - мочевое выделение оксалата, кот.превышает 40 мг/д. 4 главных типа hyperoxaluria - :• Первичная Нyperoxaluria (типы I и II)
• Enteric(кишечная) hyperoxaluria
• Диетическая hyperoxaluria
• Идиопатическая или умеренная hyperoxaluria
Оксалат - органическая соль с химической формулой C2 04. На физиологических уровнях pH фактора оксалат формирует растворимую соль с натрием и калием; однако, когда объединено с Ca, это производит нерастворимый продукт, который называют оксалатом кальция, который является наиболее распространенным химическим соединением, найденным при почечных камнях.
Оксалат всасывается прежде всего из толстого киш-ка,но может быть поглощен непосредственно отовсюду в кишеч.тракте. Кроме того, оксалат создан из эндогенных источников в печени как часть glycolate метаболизма. В почке оксалат секретируется в канальцах .
Оксалат обычно вырабатывается растениями. Количество произведенного оксалата зависит не только от вида растения, но также и на почве и водных условиях, в которых это растет. Вообще, у растений, которые выращены в областях с высокой концентрацией Ca грунтовых вод, есть более высокие концентрации оксалата. Это - одна причина, почему точно вычислить диетический оксалат трудно.
Содержание оксалата в пределах тех же самых видов растений может различаться. Растения используют оксалат в качестве связывания кальция. Любой лишний Ca, поглощенный из грунтовых вод, извлечен из жидкости ткани растения оксалатом в листья, фрукт, орех или кору. У продуктов питания животного проишождения нет фактически содержания оксалата
Оксалат вовлечен в различные метаболические и гомеостатические механизмы в грибах и бактериях и может играть важную роль в различных аспектах метаболизма животных, включая митохондриальное регулирование деятельности, функцию щитовидной железы, gluconeogenesis, и glycolysis. Интересно, оксалат был сначала обнаружен у животных, когда овцы заболели после того, что ели растительность, которая, как позже находят, имела высокое содержание оксалата.
В людях, однако, у оксалата, кажется, нет существенно выгодной роли и действий как метаболический конечный продукт, во многом как мочевая кислота.Если бы не высокая близость оксалата к Ca и низкой растворимости оксалата кальция, оксалат и метаболизм оксалата были бы малоинтересны. Мочевой оксалат - единственный самый сильный химический участник формирования почечного камня, примерно в 15-20 раз более мощный, чем избыточный мочевой кальций.
Ежедневное потребление оксалата обычно - 80-120 mg/d; это может колебаться от 44-350 mg/d в людях, которые едят типичную Западную диету.
Среди людей с камнями мочевые уровни оксалата имеют тенденцию быть значительно выше летом, чем зимой. Это может произойти из-за увеличенного потребления сезонных продуктов .
Патофизиология и этиологияВысокие уровни оксалата в мочевой системе могут произвести различные проблемы , особенно формирование почечного камня.
4 главных типа hyperoxaluria (см выше)— являются результатами различных процессов pathophysiologic (см. ниже).
Первичная hyperoxaluriaЭта редкая форма hyperoxaluria обязана исключительно генетическому дефекту, который вызывает потерю определенной ферментативной деятельности. С блокировкой нормального метаболического пути альтернативная альтернативный путь , который приводит к производству оксалата как к конечному продукту glycolate метаболизма, становится чрезвычайно активным, приводя к чрезвычайно высокому производству оксалата. Первичная hyperoxaluria тип I более распространена, чем тип II: это происходит в 1 за 120,000 живорождений и передается аут. рецессивно.Первичная hyperoxaluria типе I недостающий фермент - аланиновая-glyoxylate аминотрансфераза (то есть, ген AGT) и обычно находится только в печеночном peroxisomes. Этот фермент необходим, чтобы детоксифицировать glyoxylate. . Когда аланиновой-glyoxylate аминотрансферазе недостает, производство оксалата значительно увеличивается. Пиридоксин (витамин b-6) является кофактором в этой химическом пути, кот. обычно преобразовывает glyoxylic кислоту в глицин. Когда это путь заблокирована из-за дефицита или отсутствия этого фермента, результат - высокие уровни glycolic и щавелевой кислоты, которые с готовностью преобразовывают в оксалат. Оксалат тогда выделен в моче, которая приводит к nephrocalcinosis и возможному развитию почечной недостаточности терминальной стадии, обычно в детстве.
В ретроспективном исследовании155 пациентов с основным hyperoxaluria типом I Harambat и др. (2010) нашел, что, среди пациентов, которые подверглись анализу ДНК, p. Gly170Arg AGXT мутация был наиболее распространенным и был связан с лучшим прогнозом. Средний возраст в терминальной стадии почечной недостаточности составлял 47 лет в p. Gly170Arg homozygotes и 35 лет в heterozygotes. Среди пациентов с другими мутациями средний возраст в терминальной стадии почечной недостаточности составлял 21 год
Тип II hyperoxaluria намного менее распространен, чем тип I. В основном hyperoxaluria типе II недостающий фермент - дегидрогеназа D-glyceric, которая может быть обнаружена в приготовлениях к лейкоциту. Этот дефицит продвигает преобразование glyoxylate к оксалату.
2 типа первичной hyperoxaluria приводят к приблизительно той же самой степени hyperoxaluria. Однако, терминальная стадия почечной недостаточности немного менее распространена у пациентов с типом II hyperoxaluria. Пиридоксин вообще не эффективен у пациентов с типом II первичной hyperoxaluria.
Кишечная(Enteric) hyperoxaluriaEnteric hyperoxaluria составляет приблизительно 5% всех случаев hyperoxaluria. Это происходит из-за желудочно-кишечной проблемы, обычно связываемой с хронической диареей. Малабсорбция от любой причины может привести к Enteric hyperoxaluria. Такие причины включают синдромы чрезмерного развития микрофлоры кишечника, толстокишечную малабсорбцию, хроническое заболевание желчных поутей или болезнь поджелудочной железы, различные операции обхода кишечника, воспалительное заболевание кишечника или любое заболевание, которое вызывает хроническую диарею.
Основной механизм - соревнование за доступный поступаемый с пищей кальций, ведущее связывающее оксалат вещество кишечника. Большинство желчных кислот, выделяемых в кишечник, повторно поглощено проксимальным кишечным отделом к-ка. Когда это не происходит, кальций и магний связывают с этими желчными кислотами путен ощелачивания. Это оставляет очень мало свободного кальция доступным для поглощения или связывающий с оксалатом в более нижних отделах кишечного тракта. Без кальция, необходимого, чтобы соответственно связать оксалат в кишечном тракте, дополнительный оксалат поглощен и затем выделен в мочевых путях.
Увеличенный мембранный транспорт оксалата кишечника и поглощение могут также произойти посредством прямого воздействия на слизистую кишечника лишним солям желчных кислот и жирным кислотам, который увеличивает проходимость оксалата слизистой оболочки толстой кишки.
Hyperoxaluria, как сообщали, был наиболее распространенной мочевой метаболической аномалией в пациентах с камнями, которые подверглись бариатрической хирургии. Поглощение Оксалата , как показывали, увеличилось до 300-кратного следующего шунтирования тонкой кишки; поэтому, эти люди должны быть проверены на кишечную hyperoxaluria. В некоторых серьезных случаях подход, возможно, должен быть полностью изменен, чтобы управлять hyperoxaluria. Недавнее быстрое увеличение случаев бариатрической хирургии может привести к увеличенной распространенности кишечной hyperoxaluria в будущем
Диетическая hyperoxaluriaРанее, диетический оксалат, как думали, играл относительно второстепенную роль в hyperoxaluria и составлял только 10-20% полного мочевого произведенного оксалата. Недавние данные свидетельствуют, что диетический оксалат играет намного более важную роль и может быть ответственным за 50% полного мочевого оксалата. В одном исследовании, диетические источники, как находили, были непосредственно ответственны за 80% полного выделенного оксалата.
Высокое потребление богатых оксалатом продуктов (например, шоколад, орехи, шпинат) и диета, богатая животным белком, может привести к hyperoxaluria. Низкое диетическое потребление кальция может также привести к hyperoxaluria через уменьшенное закрепление кишечника оксалата и получающееся увеличенное поглощение. Аскорбиновая кислота может быть преобразована в оксалат, приводя к увеличению мочевого уровням оксалата.
У многих пациентов, возможно около 80%, есть неправильный или измененный клеточный мембранный транспортный механизм оксалата, который вызывает неправильно высокое поглощение диетического оксалата.
У других может быть дефицит Oxalobacter formigenes, кишечная факультативная анаэробная бактерия . То, когда эта бактерия потеряна посредством длительного использования антибиотиков или других причин, увеличилось, поглощение оксалата кишечника вероятно. Некоторые исследования показали корреляцию между уменьшенной деятельностью этой бактерии в кишечнике и каменным формированием и hyperoxaluria. Oxalobacter относительно стойкий к пенициллину и sulfa, но чувствительный к макролидам, фторхинолонам и тетрациклинам. У пациентов с камнями оксалата кальция, которые потеряли их естественный Oxalobacter кишечника, как находят, есть на 40% более высокие средние мочевые уровни оксалата, чем пациенты с камнями оксалата кальция, у которых есть нормальные колонии Oxalobacter кишечника. Oxalobacter обычно колонизирует кишечный тракт в приблизительно возрасте 3 года.