--2--Мочекаменная болезнь у детей.Рентгендиагностика.Когда клиницист подозревает urolithiasis в педиатрическом пациенте, выбор радиологической идентификации камня определяется доступностью метода, так же как надежностью и безопасностью. Из-за их доступности, простые брюшные и тазовые рентгенограммы использовались ранее в качестве начального исследования. Однако, чувствительность для каменного обнаружения может быть столь же низкой как 40 % простым рентгеном-это причина увеличения использования ультразвука и CT. (КТ). Ультразвук стал привилегированной процедурой отображения для urolithiasis у маленьких детей, тогда как CT чаще используется в педиатрических пациентах старшего возраста. В 1 исследовании чувствительность ультразвука для обнаружения почечных камней составляла 90 %, но только 38 % для мочеточных камней, делая ультразвук, приемлемый как начальный метод отображения в младших детях, для которых почечные камни преобладают над мочеточниковыми камнями. В отличие от этого, чувствительность CT и специфика -около 100 % для того, чтобы обнаружить urolithiasis так, что CT может быть теперь золотым стандартом, с которым сравнены другие методы. Несмотря на превосходство CT при обнаружении камней, энтузиазм по поводу его использования был умерен проблемами существенным дозам радиации. Таким образом стратегия использования CT только после отрицательного ультразвука - разумный подход. Дополнительно, педиатрические радиологи пересмотрели протоколы CT, чтобы уменьшить радиационное облучение значительно
Ведение и лечение детей с МКБ.
Точная радиологическая оценка urolithiasis крайне важна , потому что местоположение и размер камня являются прогнозирующими из того, пройдет ли камень спонтанно или потребует вмешательства. Недавние серии педиатрического urolithiasis указывают на уровень непосредственного прохождения приблизительно 40 %-50 %.
Два больших исследования нашли, что только 26 %-30 % почечных камней прошел спонтанно по сравнению с уровнем 63 %-71 % для мочеточных камней.По крайней мере в одном исследовании пришли к заключению, что каменный размер 4 мм или больший-препятсвие к самопрохождению, тогда как 70 % 2-миллиметровых камней прошли спонтанно. Pietrow и коллеги нашли более высокий решающий каменный размер без непосредственного прохода камней выше 5 мм . В этом исследовании, камни 3-5 мм прошли приблизительно 60 %-85 % , и 0-2-миллиметровые камни - 80 %-100 % .
Когда ожидание не достаточно хорошо: Процедурные Варианты.
Осторожное ожидание предпочтительно, в это время симптоматическое лечение проводят обезбаливающими, антирвотными средствами, и жидкостями. Условия, в которых быстрое вмешательство важно, включают мочеточный камень в единственную почку, трудности в лечении успешном ИМП(UTI) или неудаче парентеральных анальгетиков уменьшить боль. Варианты, доступные педиатрическому урологу , продвинулись значительно в последние годы с внедрением методов, подходящих для даже самых маленьких детей. В результате использование открытого хирургического удаления камня понизилось на 85 % за прошедшие 20 лет.
Процедурные методы теперь в обычном использовании, которые способствовали снижению в открытых операциях, включают дробление ударной волны, percutaneous nephrostolithotomy, и ureteroscopic методы (извлечение лапароскопическое и лазерное дробление).
Все еще относительно новая, медицинская изгоняющая терапия с альфой адренергическими блокаторами (особенно tamsulosin) уменьшает мочеточный тонус и интенсивность сокращения и скоростей мочеточный каменный проход. существенное увеличение использования tamsulosin в госпитализированных педиатрических пациентах с urolithiasis недавно показали примерно 8 % педиатрических МКБ пациентов в 2007
Метаболическая Оценка
Химический анализ каменных фрагментов,которые вышли или удалены- начало метаболической оценки, которая должна преследоваться во всех педиатрических пациентах с мочекаменной болезнью. Идентификация 25 %-75 % детей с метаболическими расстройствми, предрасполагающим к мочекаменной болезни-дает шанс, путем коррекции, снизить вероятность мочекаменного рецидива. Кальция оксалата камни - преобладающий тип.
Моча -двадцати четырех часовой химический анализ - так же важная составляющая этой оценки . Соответственно, повышенный мочевой кальций (hypercalciuria) и низкий мочевой цитрат (hypocitraturia) являются чаще всего идентифицированным предрасположением к мочекаменной болезни.
Увеличенная экскреция кальция в моче так же как низком суточном объеме мочи(другое часто идентифицируемое расстройство) и заканчивается увеличенной мочевой концентрацией кальция, таким образом ускоряя кристаллизацию и каменное формирование. Мочевой цитрат, который формирует растворимый комплекс с кальцием, препятсвует кристаллизации кальция в мочевых путях, и цитратное истощение приводит к кристаллизации кальция даже при нормальных концентрациях кальция.
Повышенный мочевой оксалат (hyperoxaluria) может также предрасположить к кристаллизации оксалата кальция в мочевых путях даже с нормальным кальцием мочи. Повышенный мочевой оксалат может быть следсвием высокого диетического потребления (включая витамин C и алкоголь), так же как повышенное всасывание оксалата из кишечника, что бывает из за низкого кальция в диете или нарушении кишечного всасывания из за воспалительного заболевания кишечника или муковисцидоза.
Обнаружение hyperoxaluria должно вызвать рассмотрение основных типов hyperoxalurias types I and II. Они - аутосомные рецессивные печеночные ферментные дефициты, которые приводят к тяжелому перепроизводству оксалата и депонированию оксалата в многих органах (oxalosis), включая почки, заканчивающиеся почечной недостаточностью
Приблизительно 5 % педиатрических камней мочевых путей - камни цистина, вызванные цистинурией, почечным нарушением, заканчивающимся чрезмерной мочевой экскрецией цистина, ornithine, лизина, и аргинина. Без эффективной терапии, цистинурия может привести к значительному каменному рецидиву, обструкции мочевых путей и инфекции, многократным процедурам извлечения (поскольку литотрипсия менее эффективна для камней цистина), и даже потеря почечной функции.Камни мочевой кислоты и увеличенная мочевая кислота, хотя и редки редкию педиатрических пациентов, могут успешно поддаваться терапии связывания мочевой кислоты дополнительным цитратом или снижением циркуляции мочевой кислоты.
Камни Struvite (магниевый фосфат аммония) могут быть следовием производящих уреазу бактериальных инфекций (вызывающих гидролиз мочевины мочи до аммония) и потребуется бактериологическое исследование мочи и антибиотикотерапия наряду с мерами по удалению камней.
Независимо от причины мочекаменной болезни разведенная моча, достигнутая увеличенным потреблением жидкости, уменьшит частоту рецедивов. Цель 2 литров мочи в день для взрослого может быть сокращена для педиатрических пациентов, использующих площадь поверхности, и увеличена с предсказанными нечувствительными потерями жидкости (400 мл/m2/day), чтобы достигнуть цели .
Заключение.Камни весьма распространены даже умаленьких детей. Симптомы мочекаменной болезни могут быть невыраженными, особенно в дошкольном возрасте. Возможные признаки у детей: боль, гематурию и/или инфекцию мочевых путей и могут иметь так же место случайне находки камней в мочевых путях. Подход к исследованию обычно начинается с почечного ультразвука, хотя КТ более точный метод, демонстрирующий маленькие почечные или мочеточниковые камни. Метаболическая оценка показана для всех детей с почечными конкрементами.
Диета и повышенное потребление жидкости -важно для всех детей с почечной каменной болезнью. Однако определенные вмешательства требуются для успешной каменной профилактики и почечной защиты для детей с основным hyperoxaluria или цистинурией