Уважаемые коллеги, прошу совета. На прием обратилась женщина 37 лет (вес в настоящее время 71 кг (динамика веса (+ 10 кг в течение 7 месяцев к настоящему времени), рост 174 см ) с жалобами на повторяющиеся эпизоды повышенного АД (макс. 210/100 мм рт ст), сопровождающиеся учащенным (регулярным) с/биением, «накрывающим» чувством «паники».
Больна с сентября 2018г, когда «резко», после психо-эмоционального стресса отметила значительное повышение АД до 210/100 мм рт ст, сопровождающееся головной болью, тремором конечностей, ощущением онемения конечностей, бледностью кожных покровов, учащенным пульсом, учащенным мочеиспусканием. Обратилась за НП, получала физиотенз, анаприлин. Приступы повторялись (вне зависимости от времени суток (в т.ч. ночью), физич. и эмоциональной нагрузки, приема пищи), АД 140/90-210/100 мм рт ст.
В соп. патологии – хр. железодефицитная анемия (наблюдается гематологом, 1 раз в год получает терапию «Феринжет», вн/в).
Обследовалась в стационаре и в дальнейшем продолжала обследование амбулаторно (период декабрь 2018—апрель 2019).
Б/х крови – без патологии, КАК: Нв 148 г/л
ТТГ 2,26 мМЕ/мл;
сут. экскреция кортизола с мочой 98,84 нмоль/сут (11,8-485), метанефрины сут. Мочи (вне повышенного АД) 144,204 нмоль/сут (норма до 351),
Норадреналин крови 623 (норма до 600) (на фоне высокого АД), Хромогранин А (период январь – февраль 2019 г) 343,4---318,8---407,13 мкг/л (норма до 100),
ренин крови 7,21/мл (4,66-42,3),
ПТГ 54,71 пг/мл (15-65),
кальцитонин 1,11 пг/мл (5,17-9,82),
5-ОИУК 4,8 мг/сут (6-10), NCE 9,7 нг/мл (норма до 17).
ЭХО-КГ, ХМ-ЭКГ, УЗИ почек и сосудов почек, УЗИ БЦА – без патологии, суточный монитор АД (кризового повышения не зафиксировано, нормотензия в течение суток).
МСКТ бр. полости и забр. пространства с контрастированием – простые кисты почек, область надпочечников без патологии.
Сцинтиграфия с МЙБГ и ОФЭКТ/КТ (все тело) – очаги гиперфиксации РФП не выявлены. Незначительная гиперфиксация в проекции обоих надпочечников (структура их не изменена), неравномерное накопление в печени.
ПЭТ GA DOTA-TATE + GA DOTA-NOC –
Признаков SSTR-позитивной опухоли не выявлено.
СКТ гр. клетки: в парамедиастенальных отделах S 1-2 левого легкого, на фоне локального уплотнения лег. ткани по типу «матового стекла» без четких контуров, определяется единичный плотный очаг 2 мм и единичные участки центрилобулярной эмфиземы до 5 мм.
Осмотрена психотерапевтом, диагноз соматоформная дисфункция ВНС (?), нейроэндокринное заболевание (?). Назначено лечение цепралексом, атараксом – принимала несколько недель (январь 2019г) (эффекта не отметила, переносила плохо (слабость, усталость)).
Рекомендован прием периндоприла 4 мг – аллергическая реакция (аналог не принимала), гипотиазид 12,5 мг (не принимает).
В настоящее время принимает анаприлин 10-20 мг в сутки, тералиджен (приступы повышения АД, с/биения сохраняются. Приступов боится. Был эпизод затрудненного дыхания (расценен, как бронхозпазм на неизв. аллерген).
Интересует дальнейшая тактика наблюдения/динамического обследования пациентки.
1. говорит ли повышение хромогранина о наличии у пациентки нейроэндокринной опухоли, которую в данное время не удается обнаружить доступными методами? Насколько этот анализ специфичен? Нужно ли повторно исследовать? Как часто?
2. ПЭТ КТ/ СКТ (чего?) – нужно ли в динамике? Если да, то как часто?
3. Чем предпочтительнее купировать приступ гипертензии, тахикардии? Расценивать ли «приступы», как проявления соматоформной дисфункции и продолжать подбор специфической терапии по рекомендации психотерапевта?