Здравствуйте, уважаемые коллеги и в первую очередь коллеги-эндокринологи!
У меня как у анестезиолога есть несколько вопросов по предоперационной подготовке пациентов с сопутствующей эндокринной патологией. Мне было важно разместить эту тему здесь, поскольку она касается взаимодействия анестезиолога, хирурга и эндокринолога на этапе подготовки пациента к операции. Я хочу коротко описать несколько клинических ситуаций и уж потом, на готовом материале, задать свои вопросы.
Случай 1. Пациент - женщина за 50, готовится к плановой холецистэктомии из мини-доступа. СД 2 типа, тяжёлой формы, компенсация. Диабетическая нефропатия. Диабетическая ретинопатия (дважды оперирована по этому поводу). Ожирение 3 ст. Колебания глюкозы крови в течение суток в пределах 5-7 ммоль/л. Хорошо подобранная инсулинотерапия. Сказал ей прекратить приём пищи с 22-00, а с 6 утра прекратить приём жидкости. Инсулин утром, говорю, вводить не надо, потому что завтрака у Вас точно не будет, время обеда Вы пропустите, так как будете ещё в реанимации приходить в себя, а ужин под большим вопросом, потому что обычно тошнит и послеоперационная боль и вообще не до еды. Заказал контроль гликемии на 6 утра в день операции. Утром смотрю контроль - сахар 6,0 ммоль/л. Спрашиваю, вводился ли с утра инсулин. Отвечает, что вводился протафан в дозе 18 ЕД подкожно по назначению эндокринолога, после чего ещё раз проведён контроль гликемии до начала операции - 5,7 ммоль/л. Отменяю анестезию, отправляю пациента в отделение с рекомендациями накормить завтраком. Прибегает взволнованный эндокринолог и говорит, мол, а Вы не знаете разве, что мы всегда в день операции с утра вводим половинную дозу инсулина, невзирая на операцию? Нет, отвечаю, впервые слышу и уточняю - 18 ЕД это только половина? То есть если бы не операция, Вы бы 36 ЕД длинного инсулина ввели? Представьте, что вот операция закончилась, анестезия тоже должна уже закончиться, а пациент чего-то не просывается... Мы ходим, голову ломаем, а у пациента гипо!..Оно нам надо? Так и не понял, зачем вводился протафан. У меня впервые такой странный опыт взаимодействия с эндокринологом. Хирурги, естесственно, смотрят в рот эндокринологу; у них одна мысль - прооперировать как можно больше пациентов и они на на стороне тех, кто этой цели способствует. Через несколько дней с участием тех же лиц случается...
Случай 2. Женщина средних лет, готовится не то к холецистэктомии, не то к операции Ниссена ( по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы), не помню уже, да и не в этом суть. В анамнезе резекция доли ЩЖ, получает ЗГТ L-тироксином. Так как живёт в деревне, то контроль ТТГ 1 раз в год. На дворе март, а последний контроль ТТГ от конца декабря-начала января. ТТГ 0,14. Эндокринолог консультирует пациента следующим образом (не цитата, конечно, но смысл передаю): отменить L-тироксин за сутки до операции в расчёте на нормализацию ТТГ, прооперироваться, после операции контроль ТТГ и там уже действовать по ситуации. Хирург радостно тычет мне эту запись в нос, раздражается на моё непонимание. Я объяснил, что пока не будет доказан факт эутиреоидного состояния, плановая операция не состоится. Хирург истерит, что, мол, я не эндокринолог и вообще...Написано же тебе! Пообщался с пациентом. Оказалось, что фактически L-тироксин она не принимает уже 5 дней подряд и чувствует себя хорошо. На ЭКГ синусовый ритм с частотой вначале 104 в минуту, а через несколько дней - 57 в минуту.Я выяснил причину этой брадикардии - эндокринолог предписал принимать анаприлин 3 раза в день по 40 мг. Утром хирургу удалось уговорить лабораторию определить ей ТТГ до операции. И что же? Те же 0,14. Операцию отменил. Нравится? Имеем предоперационный гипертиреоз, но пытаемся это скрыть, давим тахикардию неселективным бета-блокатором и представляем это всё как клиническую компенсацию.
Случай 3. Позавчера смотрю пациента с хроническим индуративным панкреатитом, объёмным образованием головки поджелудочной железы 3*3 см., сдавлением внепечёночных желчных путей, двенадцатиперстной кишки, признаками холестаза на ПГДР (панкреатогастродуоденальная резекция). Серьёзная такая операция, часов на 5-6. В исследованиях имеется гликемический профиль, проведённый несколько раз: разброс цифр от 5,2 утром до 11,5 днём и вечером. Сахароснижающих препаратов и инсулин не получает. Эндокринолог расценивает ситуацию как "панкреатогенный сахарный диабет". Рекомендации следующие: при стойком повышении сахара крови
натощак больше 9,0 ммоль/л требуется повторная консультация эндокринолога и подбор инсулинотерапии, при меньших значениях инсулинотерапия не требуется. Именно натощак! На другие значения глюкозы крови в течение суток обращать внимание не нужно. Я заявил, что такая гипергликемия сама по себе требует коррекции, как бы это состояние не называлось - СД 2 типа или панкреатогенный СД. Снова противостояние с хирургами, снова абсолютизация консультации эндокринолога, договорились проконтролировать сахар утром до операции. Неожиданно, впервые за несколько дней тощаковый сахар 10,6 ммоль/л. Хирургов это нисколько не смущает, они убеждены, что сама по себе операция на поджелудочной железе приведёт в послеоперационном периоде к стойкой нормализации уровня сахара (ну правильно! раз диабет панкреатогенный, а мы резецируем железу, то логично ожидать выздоровления
). Мой заведующий приказывает брать пациента, несмотря на 10,6 ммоль/л. Ну, думаю, в реанимации хоть усилится контроль. Утром на обходе изучил карту наблюдения... Сахар от 9,2 до 12,5 ммоль/л и утром же переводится в хирургию. Ну и пикантное дополнение. ПГДР не состоялась. Технически невозможно. Выполнили обходной гастроэнтероанастомоз и гепатикоеюноанастомоз, то есть не вылечили беднягу от диабета.
Вопросы.
- [
Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Спасибо Олегу за ссылку! Критерии СД, разработанные ВОЗ, универсальны или по отношению к оперируемым пациентам они другие? Почему-то в главе 21 сказано, что интраоперационная гликемия при неотложных операциях должна быть 8,5-11 ммоль/л, а при плановых - нет чётких привязок к цифрам. Откуда могла взяться рекомендация про 9 ммоль/л натощак?
- Зачем вводить инсулин голодающему с вечера пациенту утром перед операцией, когда заведомо известно, что большую часть дня он даже пить не сможет?
- Нормы ТТГ. Они универсальны или зависят от лаборатории (от реактивов)?
- Насколько клинически оправдано изучение гликемического профиля? У нас в клинике измерения проводятся в 8.00 (до завтрака), в 13.00 (до обеда), в 16.00 (после обеда) и в 21.00 (после ужина).
- Однажды переводил статью в Европейском журнале анестезиологии (EJA), которая была посвящена периоперационному ведению кардиохирургических пациентов. В этой статье под "жёстким контролем" (их термин) понималось удержание глюкозы крови в пределах 4,4-6,5 ммоль/л. В нашей клинике давлеет позиция, что гипо хуже, чем гипер (принципиально согласен) и при сахаре 5,0 начинаются причитания о грядущей гипогликемии, а при 9-10 ммоль/л всё ок. Какая позиция вам представлется правильной или более правильной? Жёсткий контроль или либеральность к гипер-значениям? Часто слышу: ну не 20,0 ммоль/л же! расслабься!