При изолированной ОПН практически всегда предпочту "обычный гемодиализ", а ОПН как часть СПОН - наши нефрологи и не видят (безусловно, я не гребу всех под одну гребенку, к примеру - нефрореанимация ГКБ52 за последние 4 года прошла огромный путь и добилась впечатляющих результатов). Ну не доживет пациент с ОПН при СПОН до нефролого-диализного консилиума и "обычного ГД".
Если бы пациенту круглосуточно была доступна почечнозаместительная терапия (ГД - если речь идет только о гиперволемии и гиперазотемии и ГФ - если необходимо удалять более 5тD), не важно какими силами и маркой аппарата (при массе тела выше 15-20кг), кто бы стал городить огород.
Сегодня мы оперируем следующими тезисами: предпочтительно раннее начало ПЗТ, суточный массообмен более 1,2 объема распределения, исключение эпизодов гипотензии (гипоксии) и дисэквилибриума. Что-то новое? Да ничего подобного, что до непревзойденной Prisma или 4008H on-line в России на коленках не проводилась ПЗТ? Конечно проводилась. Но это было только в рамках написания диссертации, героизма либо левого дохода, но никак не доступным методом. До появления Prisma (1997) году я вооружался безменами, что сопровождалось матюками медсестер об ожидаемом почечуе с весьма возможными осложнениями. С появлением аппарата, контролирующим водный баланс, сосудистого доступа и пакетов со стерильным раствором - метод стал повсеместно доступен (при желании, т.к. у Prisma есть серьезный недостаток - сзади аппарата не предусмотрена прорезь, через которую по окончании процедуры выскакивали бы портреты президента).
Поэтому выбор on-line - пакеты, аппарат "искусственная почка" - ППЗТ - это вопрос организации. Сможете обеспечить (и силы и средства) круглосуточную доступность on-line, то уже при 10-15 пациентов в год это будет экономически целесообразно, хотя "в наших пенатах" слишком часто делается другой экономический выбор - запись в истории ("ПЗТ по техническим причинам недоступна" и консультация столяра, к примеру, до сих пор ряд областей вообще не имеет никакой ПЗТ, а количество диализных пациентов никак не может превысить 90 на миллион). Остается проблема профессионализма, другой "один популярный автор" проводя многосуточную on-line с дикими значениями ТМД всерьез оценивает клиренс (измеряет в эфлюэнте) АЛT и АСТ, с летальность 93%.
А цена пакетных растворов сопоставима с теми же объемами заводских баночных растворов. Есть еще одна проблема - в России пока недоступны беcкальциевые пакетные растворы, в том числе и Citrosol (0.3% изоосмолярный цитрат 5л Gambro, под который и заточен пропорциональный насос PrismaFlex), и при цитратной региональной антикоагуляции, которая применяется все чаще (особенно при панкреонекрозах), приходится пересчитывать дозу цитрата и CaCl2, которые существенно увеличиваются.
|