[ghrh44]

Нынешние рекомендации эндокринных организаций говорят о трёх тестах, принятых для диагноза синдрома Кушинга: 24-часовая экскреция кортизола с мочой; 1 мг дексаметазоновый тест ; кортизол слюны близко к полуночи.

Наличие двух положительных тестов из этих трёх считается достаточным для диагноза синдрома Кушинга.

Проблема частично в том, что наличие двух последних ( «крайних» по нынешнему российскому парлансу) крайне неспецифично: практически все психиатрические состояния, сопровождающиеся повышенным психологическим стрессом, ассоциируются с неполным подавлением кортизола, а уж нарушений ритма сна у больных с чем бы то ни было 13 на дюжину. И при этом не говоря о том, что есть много лекарств, индуцирующих активность Р450 3А4 энзимов в кишечнике и в печени: они просто разрушают дексаметазон, и то, что мы считаем 1 мг, на самом деле у больного намного ниже. Даже запить дексаметазон грейпфрутовым соком для этого достаточно. А уж женщин с депрессией и повышением веса ( якобы клинических намеков на наличие Кушинга), принимающих эстрогены , которые повышают КБГ, вагон и маленькая тележка. Вот и приходят к нам больные с теми самыми « двумя последними» критериями в твёрдом убеждении своем и своих врачей, что их проблемы вызваны маленьким гипоинтенсивным пятнышком на МРТ или даже без него.

Эти « два последних» критерия без наличия стойко повышенного кортизола мочи обладают пониженной информативностью и ( подозреваю) являются большим процентом отчаявшихся посетителей в наших клиниках.


Да и с кортизолом мочи тоже проблема: ожирение и просто полиурия повышают его.

Поэтому Кушинг это самая что ни на есть диагностически сложная эндокринная болезнь. Его клинически тяжелые формы диагностической трудности не представляют, но вот мягкие или начальные это громадная проблема.

Пару лет назад в New England Journal of Medicine была статья Линна Лорио, где он постулировал, что отсутствие катаболических знаков ( тонкая кожа, остеопороз без рационального объяснения, кровоподтеки, красные растяжки, проксимальная мышечная слабость) серьезно уменьшают индекс подозрения на Кушинга. Он рекомендовал измерять толщину кожи простеньким штангенциркулем на пальцевом суставе с тыльной стороны ладони: если, якобы, больше 2 мм, то диагноз крайне сомнителен. Насколько знаю, это никто не делает:-) По его прикидкам, вероятность Кушинга у людей с тонкой кожей ( см. выше) более 90%. В сочетании же с не-травматическими синяками и остеопенией он прикинул вероятность 95%. Но это прикидка, не более.


А вот было бы забавно посмотреть этот параметр у больных на хроническом ( более года) преднизоне порядка 10-15 мг в день ( эквивалент мягкого Кушинга). Их таких тысячи, собрать данные у разных возрастов ( кожа с возрастом тончает) абсолютно не проблема.

Критиковали эту его статью до посинения, но я уверен, что в принципе он прав: диагноз Кушинга требует чертовски опытного врача с твёрдой старомодной верой в клинику.

Советую статью почитать: Линн крайне мудрый мужик

Diagnosis and Differential Diagnosis of Cushing's Syndrome.
Loriaux DL.
N Engl J Med. 2017 Apr 13;376(15):1451-1459. doi: 10.1056/NEJMra1505550.