Экономика депрессий
Общепризнанно, что депрессия всегда является тяжелым психическим, физическим и экономическим бременем, как для самого пациента, так и для его близких, впрочем, как и общества в целом.
К сожалению, здесь мы имеем экономические данные только по США и только по краткосрочной терапии. 15 сеансов психотерапии у врача-психиатра в среднем стоят 1300 долларов, у психолога — 1000 долларов. При комплексной терапии, то есть — при периодических консультациях и назначении медикаментозного лечения психиатром в сочетании с психотерапевтической работой психолога — стоимость увеличивается до 1500-1600 долларов (данные получены в результате обобщения почти 2000 случаев).3
С нашей точки зрения — весьма достойная оплата. Я понимаю, что многие желали бы иметь такую же. Но здесь нужно учитывать, что экономический уровень и уровень жизни в США и России отличаются примерно в 15 раз. Таким образом, средняя оплата американского специалиста в 66 долларов за сессию соответствует нашей в 4 – 5 долларов, то есть — примерно 150 рублей. Почему я уделяю этому столько внимания? Я иногда замечаю, что некоторые психотерапевты в своих запросах ориентируются на западный уровень или на стандарты современных российских бизнесменов. С такими запросами нужно идти в бизнес, а не в психотерапию (кстати, наши российские бизнесмены также зарабатывают в среднем в 10 раз меньше своих американских коллег). Мы избираем эту профессию, потому что любим ее, и она нас кормит. Но это не та сфера, где можно быстро разбогатеть. Более того, в наших материальных запросах, в соответствии с профессиональной этикой, мы всегда больше ориентируемся не на (безусловно, важный) финансовый интерес, а на ту потребность в помощи, которую демонстрируют наши пациенты. Тем не менее, мы исходим из того, что современный уровень оплаты квалифицированной психотерапии в мегаполисах России составляет от 10 до 20 долларов, а в других городах — около 5 – 7 долларов за одну сессию.
Второй вопрос — приносит ли терапия какие-либо экономические дивиденды депрессивному пациенту? При экономическом анализе 470 несвязанных случаев депрессии американскими специалистами было установлено, что среднегодовая экономия средств пациента (в связи со снижением показателя его нетрудоспособности) составляет около 900 долларов, что, в целом, сопоставимо с упомянутыми выше затратами на лечение.
По современным данным, средние сроки лечения депрессий составляют от 6 до 12 месяцев. При тяжелых случаях — терапия может длиться годы.
Этиология и патогенез
Биологическая теория депрессий
Биологическая теория депрессий связывает их развитие с нарушениями в нейроэндокринной регуляции, особенно часто — с норадреналином и серотонином. Фактически, все антидепрессанты создаются в расчете на эту «мишень», и в большинстве случаев являются ингибиторами рецепторов, чувствительных к этим нейромедиаторам. Уязвимость таких подходов состоит в том, что, как уже отмечалось, эмоциональное состояние при этом оценивается как функция мозга. Мы же исходим из того, что по отношению к психике мозг является такой же сомой, как и любая другая ткать организма, хотя и гораздо более значимой. И между психикой и биологическими нейрорегуляторными структурами и механизмами существуют все те же психосоматические отношения. То есть, депрессия, как психологический фактор, может изменять нейроэндокринную регуляцию, и, соответственно, наоборот.5
Среди других эндокринных и биохимических факторов, обычно упоминаемых в связи с депрессиями, заслуживают упоминания, такие как: нарушения в системе кальциевого обмена, гипотиреоз, понижение уровня тестостерона у мужчин и некоторые другие. Хотя, что было первичным — депрессия или эти изменения всегда остается вопросом. Тем не менее, комплексный подход, комплексная диагностика и комплексная коррекция — безусловно необходимы.
Генетическая составляющая
Генетический фактор является общепризнанным, но — преимущественно — для биполярных расстройств (то есть — МДП). Около 50% страдающих МДП имеют хотя бы одного родителя с признаками аффективных нарушений. Роль генетического фактора в развитии униполярных депрессий исследована значительно меньше, и веских доказательств его значимости пока нет.
Маленькое отступление: почему все-таки женщин больше?
Этому есть много объяснений. Мы попытаемся привести лишь некоторые. Гормональные отличия уже упоминались (уровень тестостерона), и мы практически опустим их. Но, безусловно, что генетические и гормональные детерминанты, а также социальное разделение ролей создают ряд принципиальных различий. Они многочисленны и, вероятно, еще до конца не исследованы. Например (апеллируя к недавнему докладу д-ра С. Гингер),6 женщины слышат в 2 раза лучше мужчин, они воспринимают гораздо больше нюансов эмоциональной окраски речи, имеют склонность делиться своими чувствами и переживаниями, а мужчины, наоборот, стремятся контролировать свои чувства.
Учитывая то, что женщины имеют склонность делиться своими чувствами и переживаниями, а мужчины, наоборот, стремятся контролировать свои чувства, при работе с этими пациентами тактики терапевта всегда принципиально различны. Женщину нужно терпеливо слушать, не пытаясь решать ее проблемы за нее, а мужчину нужно побуждать больше говорить и выражать свои чувства, в том числе — демонстрируя, что терапевт это делает: говорит и выражает свои чувства.
Вопреки широко распространенному мнению, многие специалисты отмечают, что мужчины более эмоциональны, но патерналистская культура принуждает их контролировать свои чувства, за что они платят большей частотой психосоматической патологии. У мужчин лучше развито пространственное и логическое мышление, а у женщин — интуиция и чувство времени. У женщин в 10 раз больше рецепторов кожи, и естественно, что они более ориентированы на телесность в целом (в отличие от мужчин, «настроенных» преимущественно на генитальность), обоняние женщины также в десятки раз превосходит мужское, а в период месячных — даже в 100 раз, у мужчин лучше зрение, и это одна из их эрогенных зон и т.д. Женщины чаще говорят, не задумываясь, а мужчины чаще действуют подобным образом, хотя и демонстрируют «типично мужское» глубокомыслие (естественно, это проявляется и в терапии). Женщины, которые несчастливы в личной жизни, чаще имеют профессиональные проблемы. У мужчин — личные (в том числе семейные и сексуальные) проблемы чаще являются производными от профессиональной неуспешности. Женщинам вначале нужна интимность отношений, чтобы получить полное удовлетворение от сексуальности, а мужчина — в большинстве случаев приходит к интимности через сексуальность…
К этому следует добавить еще (не менее значимые для психопатологии) различия, обусловленные социальными ролями, навязанными культурой, а также такой особый фактор, как психофизиологическое напряжение, связанное с беременностью, вынашиванием, родами и вскармливанием. Послеродовые депрессии — нередкий вариант этого страдания.
Современная наука считает, что примерно 30% личности детерминировано наследственностью (генетическим кодом), еще 30% — спецификой внутриутробного развития. И только 40% наших различий являются приобретенными: усилиями родителей, социума, учителей и нас самих.
Клинические признаки и симптомы
Диагностика
В настоящее время общепринятой в психиатрии является диагностика по 9 основным критериям, из которых для установления клинического диагноза должны одновременно присутствовать, по меньшей мере, в течение двух недель, как минимум, пять, в частности:
1) снижение настроения в течение большего времени суток,
2) снижение чувства удовольствия от жизни и интереса к ней,
3) изменение аппетита и значительная потеря массы тела (более чем на 5%),
4) бессонница в сочетании с чувством повышенной сонливости,
5) ажитированное поведение или замедление всех поведенческих реакций,
6) чувство отсутствия или резкого снижения общей энергичности,
7) ощущение собственной неполноценности и постоянное чувство вины,
8) невозможность на чем-либо сосредоточиться, нерешительность,
9) периодически возникающие мысли о смерти.