Уважаемые коллеги и посетители форума!
Давно надо было вывесить краткое резюме по поводу депрессии, но никак не удавалось найти работу достаточного уровня.
Однако, кто ищет - тот находит. Представляю Вашему вниманию работу профессора Михаила Решетникова, ректора Восточно - Европейского института психоанализа. Психоаналитическй аспект проблемы, представленный в статье, можно прочесть по [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].
Психодинамика и психотерапия депрессий
Михаил Решетников
Введение
Ссылки на беспрецедентный рост психопатологии и неутешительные прогнозы ВОЗ на ближайшие десятилетия в этой сфере стали уже общим местом, и мы не будем повторять их. Упомянем лишь, что, как прогнозируется, уже к 2020 году психические заболевания станут ведущими причинами инвалидизации населения планеты, при этом — униполярная депрессия займет второе место (после ишемической болезни) в первой десятке заболеваний, приводящих к инвалидности. Я напомню, что всего 10 лет назад, в 1990 году, по аналитическим данным Гарвардской школы здравоохранения, ВОЗ и Всемирного Банка, униполярная депрессия занимала лишь 4 место. В начале века таких больных было всего 0,15% от всего населения (хотя будет справедливо отметить, что тогда учитывались только госпитальные случаи). Но в 50-х годах XX века, когда психиатрия уже вышла за стены лечебниц, в популяции определялось лишь 2-5% депрессивных пациентов. Сейчас тех, кто хотя бы раз в жизни пережил реальный депрессивный эпизод, уже около 30%, а к концу XXI века риск возникновения таких «эпизодов» в европейской популяции планеты, по прогнозам, приблизиться к 100%! Такая резкая динамика позволяет некоторым авторам говорить о своеобразной «большой эпидемии депрессий».
В рамках этой Летней Школы мы хотели максимально осветить современное состояние и современные представления о проблеме депрессий, ориентируясь, в том числе — на тех, кто еще только учится, и профессионально никогда не сталкивался с этой формой патологии. Поэтому я начну с определения понятий.
Определение понятий
История
Понятие «меланхолия», как медицинский термин, впервые встречается уже у Гиппократа (5 в. до н. э.). Русскими эквивалентами этого термина являются: тоска, уныние, отчаяние, хандра.2 Гиппократом же впервые были введены представления о меланхолическом темпераменте.
В последующем из 9 выделенных Клавдием Галеном (2 в. до н. э.) типов темперамента до нашего времени дошли только 4 основных: холерик, сангвиник, флегматик и меланхолик (в последнем случае обычно характеризуемый как предрасположенный к грусти, подавленности, робости и нерешительности).
Но на этом история подходов на основе темперамента не закончилась. Напомним, что слово «temperamentum» означает «надлежащее соотношение частей». По гуморальной гипотезе Гиппократа, у меланхолика в организме слишком много «черной желчи» (melanos chole» — откуда собственно и появился этот термин).
Затем, уже в наше время, на смену гуморальным теориям на какое-то время приходят и становятся очень популярными конституциональные, также апеллирующие к «надлежащему соотношению частей», но уже не внутренних жидкостей (желчи — chole, крови — sanguinus и слизи — phlegma), а — к строению тела. Самая известная классификация или конституциональная теория темперамента принадлежит Эрнсту Кречмеру (1888 – 1964).
Кречмер выделяет три основных типа конституции человека: астенический, соответствующий шизоидному типу личности или шизотимическому темпераменту; атлетический, конкордирующий с эпилептоидным характером; и пикнический или циклотимический тип, то есть — склонный к полноте, плотный, с широкой грудью, коренастый, с круглой головой и короткой шеей, в котором выделил два подтипа — гипоманический (веселый) и депрессивный (хмурый).
Современные представления
Современные представления об аффективных расстройствах во многом связаны с именем Эмиля Крепелина, в 1896 году выдвинувшего концепцию маниакально-депрессивного психоза — МДП (однако аналогичные идеи высказывались и ранее, в частности, Боне (1686), Фальре (1854) и др.). Крепелин исходил из того, что маниакальность и депрессивность — эти, казалось бы, мало похожие заболевания, тем не менее, нередко сочетаются и имеют много общего, в том числе — факторы наследственной предрасположенности, развития, симптоматики и течения. Но сегодня мы не будем говорить о мании. Темой нашей конференции является только один из видов аффективных расстройств — депрессия.
Что значит аффективные? Под термином «аффективные» понимаются любые расстройства настроения, протекающие или проявляющиеся (как бы) без видимой причины. А сам аффект — это внешнее, поведенческое выражение изменений эмоционального состояния. Но в отличие от обычных колебаний настроения, аффективные расстройства характеризуются утратой способности контролировать их и субъективным ощущением тяжелых, иногда невыносимых страданий.
Характерными для депрессивных состояний являются также снижение интереса к жизни и общей энергичности личности, чувство вины, невозможность на чем-либо сосредоточиться, нередко — отсутствие аппетита, появление мыслей о смерти (как способе избавления от страданий) и самоубийстве. Естественно нарушаются межличностные отношения, в том числе — семейные, сексуальные и профессиональные.
Я еще раз напомню, что существуют, по сути, две основных формы аффективных расстройств: маниакальные и депрессивные. И вначале это было как бы одно заболевание.
Однако в 1957 году Карл Леонгард, на основании глубоких клинических исследований и выявленных различий, преложил различать биполярную форму заболевания, то есть — когда имеются и депрессивная и маниакальная составляющая, и униполярную (или — монополярную) — проявляющуюся только депрессиями.
В медицине до недавнего времени депрессии разделяли на:
• связанные с наследственной предрасположенностью или биологически обусловленные, и мало зависящие от внешних (социально-психологических) факторов (это так называемые «эндогенные» или «первичные депрессии», как правило, проявляющиеся как бы спонтанно, и имеющие более тяжелые проявления и течение);
• и возникающие в результате конкретных психических травм и стрессов, имеющие более мягкие клинические проявления и более благоприятное течение (их еще именуют «реактивными», «невротическими» или «вторичными»).
Такое разделение было достаточно уязвимым, так как то, что касается представлений о так называемых «эндогенных депрессиях» — может рассматриваться лишь как следствие ограниченности знаний и методов современной медицины, а апелляция к таким категориям как «отсутствие внешней видимой причины» не выдерживает критики, так как любые физиологические (эндогенные) факторы и вся сома по отношению к психике являются внешними.
В МКБ-10 состояния со сходной клинической картиной были объединены, и такие термины как «эндогенная» и «невротическая» практически уже не используются. Но одновременно понятие «невротическая депрессия» все чаще определяется как «дистимия» — то есть депрессивный невроз.
Эпидемиология депрессий
Униполярная депрессия, является наиболее часто встречающейся формой психических нарушений. Вероятность ее развития составляет 20% у женщин и 10% — у мужчин. Соответственно этому, униполярная депрессия наблюдается у женщин почти в 2 раза чаще, чем у мужчин.
Существенное примечание: как свидетельствует мировая практика, лишь 20-25% больных депрессией обращаются за терапевтической помощью, и еще меньше — получают адекватное лечение. Причины достаточно очевидны: низкий уровень психологической и психиатрической культуры населения, с одной стороны, и — низкий уровень диагностической — психиатрической и психотерапевтической культуры врачей и психологов, с другой. Плюс — особые трудности при работе с такими пациентами. Наши американские коллеги активно исследовали последнюю проблему, и сделали весьма интересный вывод: при примерном равенстве оплаты терапевты предпочитают более легких и более успешных пациентов. Я думаю, что такая тенденция, возможно, будет и у нас, но мы будем стараться, чтобы она не стала доминирующей.
Униполярная депрессия может начинаться в любом возрасте, однако в 50% случаев — это возраст от 20 до 50 лет, то есть — активная возрастная группа. Чаще она встречается у разведенных и детей из неполных семей, и это понятно, так как семья — с одной стороны, это одна из самых важных терапевтических систем, а с другой, полная нормальная семья — это гарантия адекватного психосексуального развития ребенка. Тезис об особой роли родителей еще раз подтверждается тем, что даже при наличии полной семьи, в анамнезе депрессивных пациентов, как правило, выявляются существенные дефекты межличностных, преимущественно — эмоциональных отношений, недостаток любви, внимания и заботы со стороны значимых взрослых.
Депрессии чаще наблюдается у лиц с достаточно высоким социальным и материальным статусом, хотя это может быть обусловлено и доступностью адекватной диагностической, медицинской и психологической помощи для этой категории населения. Бедные, как известно, менее часто апеллируют к психотерапии. Различий в распространенности этого страдания в городах и сельской местности не установлено.
В связи со значительным расширением процессов иммиграции, было замечено, что униполярная депрессия чаще встречается у эмигрантов (в том числе наших бывших соотечественников в США, Германии и Израиле).
Имеются убедительные и обоснованные данные, что у участников боевых действий депрессии выявляются в 64% случаев, и входят в структуру посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).
В 6% случаев у женщин и 3% — у мужчин депрессия требует стационарного лечения. Больные депрессией «поставляют» 60% всех суицидов.