Здравствуйте, уважаемые коллеги.
Обращаюсь к вам за помощью.
Мой сын 11 лет 7мес, рост 146,вес 31 кг.
Диагноз: Папиллярный рак щитовидной железы Т3N1bM0 1ст.3кл.гр.
УЗИ 17.10.2018 Правая доля ЩЖ не увеличена. Узлов нет. В левой доле с переходом на перешеек, овальный изоэхогенный солидный узел 2,7х1,5х2,2 см, с ровными четкими границами. Паратрахеально слева и перитрахеально несколько измененный узел до 1,4 см. Паравазально слева в н/3 шеи под яремной веной л/у до 0,5см (реактивные?), в средней трети, над сосудистым пучком л/у до 1,5см (МТС?). Другие группы л/у не изменены. Картина рака ЩЖ с мтс в л/у шеи (6,3 и 2уровни)
ТАБ 17.10.2018 Заключение: На фоне аутоимунного тиреоидита обнаружены отдельные клетки и не-большие комплексы клеток папиллярного рака ЩЖ, по системе Bethesda-6 группа.
ТАБ л/у в проекции сосудистого пучка шеи (в/3, слева, с/3 слева) в/3 слева рядом с сосудистым пучком - метастазы папиллярного рака ЩЖ.
КТ 17.10.2018г. КТ данных за метастатическое поражение органов грудной клетки не получено.
22.10.2018 г в МНРЦ им А.Ф.Цыба - Тиреоидэктомия с микрохирургическим невролизом возвратных гортанных нервов, селективная шейная диссекция (уровень II-VI)
Гистология: В правой доле фокус неинкапсулированной папиллярной микрокарциномы фолликулярно-го строения (менее 1мм). В перешейке и левой доле рост неинкапсулированного папиллярного рака сосочкового и фолликулярного строения. Опухоль прорастает капсулу железы с инвазией в окружающую жировую ткань и скелетные мышцы. Кроме того, определяются опухолевые эмболы в просветах лимфатических сосудов и периневральный рост опухоли. В 14 из 16 прилежащих л/у метастазы рака аналогичного строения, часть из которых с тотальным замещением лимфоидной ткани и выходом за пределы капсулы узлов. Клетчатка бокового треугольника шеи слева, уровни II-VI в 6-ти из 25 л/у метастазы рака аналогичного строения без выхода за капсулы узлов. Кроме того, определяется опухолевый эмбол в просвете кровеносного сосуда.
Из комментария оперирующего хирурга: выделены и сохранены 3 из 4х паращитовидных желез, одна удалена с блоком клетчатки.
В ан.крови от 23.10.18 (1-е сутки после операции) - Паратиреоидный гормон-26,2 (15,0-65,0) пг/мл
Кальций общий 2,40 (2,20-2,70) ммоль/л.
03.12.2018г, МНРЦ А.Ф.Цыба после 5 недель без тироксина, на фоне безйодовой диеты проведена РЙТ I-131 активностью 2ГБк(54мСи)
По данным терапевтической сцинтиграфии всего тела: Определяется очаговая гиперфиксация препарата в проекции ложа ЩЖ, в верхней трети шеи слева, общим счетом 2% от СВТ. Других очагов патологической гиперфиксации препарата не выявлено.
Анализы перед РЙТ: 3.12.2018 ТТГ >100 (0,250-4,000) мкЕд/мл, ТГ-7,66 нг/мл, АТк ТГ-7,6 (0,0-30,0) Ед/мл
После выписки из стационара назначена супрессивная гормонотерапия эутирокс 75 мкгр/сут, утром натощак, перед едой за 30 мин (из расчета 2,2-2,5 мкгр/кг массы тела в сутки). Целевые значения ТТГ <0.1 мкМЕ/мл, св.Т4 в пределах референсных значений. Узи шеи х2р в год, рентгенография легких 1р в год. Контроль уровня онкомаркеров ТГ и АТкТГ 2р в год. Контроль Са и Р крови.
Через 2мес. 02.02.2019г. лаборатория Гемотест. ТТГ-4,680 (мкМЕ/мл (0,6-4,84), Т4св.-1,40 нг/дл (0,80-2,10) (до приема таб. эутирокса), Са общ-2,38 ммоль/л (2,2-2,7), Са ион.-1,10 ммоль/л (1,12-1-30), Рнеорг - 1,53 ммоль/л (1,05-1,85), Альбумин – 46 г/л (38-54).
Комментарии: В настоящий момент сын посещает школу, на состояние здоровья жалоб не предъявляет. Переносимость обычных физических нагрузок удовлетворительная. Отмечается эмоциональная лабильность (была и до операции на фоне эутиреоза). Явных клинических проявлений гипокальциемии нет. Перед РЙТ, по назначению, принимал Кальцемин 1000 мг в сут -1мес. (ноябрь 2018). Кальций из пищи получает, на мой взгляд, в недостаточном количестве, из-за избирательности в еде. Работаем над этим (количественный подсчет еще не проводила). Пропусков или нарушений в приеме эутирокса не было. (принимает за 30 мин до еды). БАД и других лекарств не принимает.
После контрольных анализов у меня возникли вопросы, с которыми я и обращаюсь к вашему экспертному мнению. Дело в том, что сын сегодня заболел ОРВИ, в связи с чем и возникла необходимость именно в заочной консультации, чтобы не теряя времени, скорректировать прием препаратов для достижения супрессии ТТГ и профилактики гипокальциемии.
1. На сколько мкгр целесообразно увеличить дозу эутирокса, принимая во внимание актуальные значения ТТГ, Т4св., учитывая пол и возраст?
2. Требуется ли медикаментозная коррекция субнормальных значений уровня ионизированного Са при отсутствии клинических проявлений гипокальциемии? Или же пока можно сделать упор на получении кальция из пищи, с последующим контролем? если да, то по истечении какого времени?
3. Требуется ли сейчас исследование уровня вит D, паратиреоидного гормона? и насколько срочно?
С уважением, Анна.