Часть 7.
Лечение критического Ковид (данный материал предназначен для врачей).
Контроль инфекции.
• Для медицинских работников, которые сталкиваются с аэрозолями пациентов COVID-19, рекомендуется использовать респиратор N95 (или аналогичный респиратор или респиратор более высокого уровня), а не хирургические маски к другим средствам индивидуальной защиты (СИЗ) (т. е. перчаткам, халату и средствам защиты глаз, таким как маска для лица или защитные очки).
• Рекомендуется свести к минимуму использование процедур, при которых генерируется аэрозоль, у пациентов из отделения интенсивной терапии с COVID-19 и проводить все необходимые процедуры, генерирующие аэрозоль, в помещении с отрицательным давлением, также известном как помещение изоляции воздушно-капельных инфекций, когда оно доступно.
• Для медицинских работников, которые оказывают обычную помощь пациентам с COVID-19 без ИВЛ рекомендуется использовать респиратор N95 (или аналогичный респиратор или респиратор более высокого уровня) или хирургическую маску в дополнение к другим СИЗ (например, перчатки, халат, и средства защиты глаз, такие как маска для лица или защитные очки).
• Для медицинских работников, выполняющих процедуры, не вызывающие образования аэрозолей, у пациентов с COVID-19, находящихся на искусственной вентиляции легких с замкнутым контуром рекомендуется использовать респиратор N95 (или аналогичный респиратор или респиратор более высокого уровня) в дополнение к другим СИЗ. (например, перчатки, халат и средства защиты глаз, такие как маска для лица или защитные очки), потому что контуры вентилятора могут неожиданно выйти из строя.
• Рекомендуется чтобы эндотрахеальная интубация у пациентов с COVID-19 по возможности проводилась медицинскими работниками, имеющими большой опыт в области обеспечения проходимости дыхательных путей.
• Рекомендуется по возможности выполнять интубацию с использованием видеоларингоскопии (увеличивается расстояние до дыхательных путей пациента).
Гемодинамика
• Для взрослых с COVID-19 и шоком рекомендуется использовать динамические параметры, температуру кожи, время наполнения капилляров и/или уровень лактата, а не статические параметры для оценки чувствительности к объему жидкости.
• Для экстренной реанимации взрослых с COVID-19 и шоком рекомендуется использовать буферные / сбалансированные кристаллоиды вместо несбалансированных кристаллоидов.
• В случае острой реанимации взрослых с COVID-19 и шоком не рекомендуется альбумин для начала реанимации.
• Не рекомендуются гидроксиэтилкрахмалы для замещения внутрисосудистого объема у пациентов с сепсисом или септическим шоком.
• Рекомендует норэпинефрин (норадреналин) в качестве вазопрессора первого выбора. Рекомендуется добавлять к норэпинефрину либо вазопрессин (до 0,03 единиц / мин), либо адреналин, чтобы поднять среднее артериальное давление до целевого значения, или добавить вазопрессин (до 0,03 единиц / мин) для уменьшения дозировки норадреналина.
• При наличии норадреналина не рекомендуется дофамин пациентам с COVID-19 и шоком.
• Не рекомендуются низкие дозы дофамина для защиты почек.
• Рекомендуется использовать добутамин у пациентов, у которых наблюдаются признаки сердечной дисфункции и стойкой гипоперфузии, несмотря на адекватную жидкостную нагрузку и использование вазопрессоров.
• Рекомендуется всем пациентам, которым требуются вазопрессоры, установить артериальный катетер как можно скорее, при наличии ресурсов.
• Для взрослых с COVID-19 и рефрактерным септическим шоком, которые не получают кортикостероиды для лечения COVID-19, рекомендуется использовать терапию низкими дозами кортикостероидов («обратный шок») вместо отсутствия терапии кортикостероидами.
Оксигенация и вентиляция
• Для взрослых с COVID-19 и острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, несмотря на обычную кислородную терапию, рекомендуется использовать кислород через носовую канюлю с высоким потоком (HFNC) вместо неинвазивной вентиляции с положительным давлением (NIPPV).
• При отсутствии показаний к эндотрахеальной интубации рекомендуется тщательно мониторировать оценку NIPPV у взрослых с COVID-19 и острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, для которых HFNC недоступен.
• Пациентам со стойкой гипоксемией, несмотря на возрастающую потребность в кислороде, которым эндотрахеальная интубация не показана, рекомендуется бодрствовать в положении лежа на животе для улучшения оксигенации.
• Не рекомендуется использовать положение лежа на животе в бодрствующем состоянии в интенсивной терапии рефрактерной гипоксемии, чтобы избежать интубации у пациентов, которые уже имеют показания для интубации и искусственной вентиляции легких.
• Если интубация становится необходимой, процедура должна выполняться опытным практикующим врачом в контролируемых условиях из-за повышенного риска воздействия SARS-CoV-2 на врачей во время интубации.
• Для взрослых на ИВЛ с COVID-19 и острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС):
• Группа рекомендует использовать вентиляцию с низким дыхательным объемом (ДО) (ДО 4-8 мл/кг массы тела) вместо вентиляции с более высоким ДО (ДО> 8 мл/кг).
• Рекомендуется целевое давление <30 см H2O.
• Рекомендуется использовать консервативную жидкостную стратегию вместо свободной жидкостной стратегии.
• Не рекомендуется рутинное использование оксида азота.
• Для взрослых на ИВЛ с COVID-19 и ОРДС средней и тяжелой степени:
• Рекомендуется стратегия с более высоким положительным давлением в конце выдоха (PEEP) по сравнению со стратегией с более низким PEEP.
• Для взрослых с COVID-19 и рефрактерной гипоксемией на ИВЛ, несмотря на оптимальную вентиляцию, рекомендуется вентиляция, лежа на животе в течение 12–16 часов в день.
• Для взрослых на ИВЛ с COVID-19 и ОРДС средней и тяжелой степени:
• Рекомендуется при необходимости использовать периодические болюсы нервно-мышечных блокаторов (NMBA) или непрерывную инфузию NMBA для облегчения безопасной вентиляции легких.
• В случае постоянной диссинхронии пациента и аппарата ИВЛ или в случаях, когда пациенту требуется постоянный глубокий седативный эффект, вентиляция в положении лежа или постоянно высокое плато давления, рекомендуется использовать непрерывную NMBA инфузию в течение 48 часов при условии, что тревожность и боль пациента можно адекватно мониторировать и контролировать.
• Для взрослых на искусственной вентиляции легких с COVID-19, тяжелым ОРДС и гипоксемией, несмотря на оптимизированную вентиляцию и другие стратегии реанимации:
• Рекомендуется использовать различные маневры, чем не использовать различные маневры.
• Если различные маневры используются, не рекомендуется пошаговое увеличение (инкрементное PEEP).
• Рекомендуется использовать ингаляционные легочные вазодилататоры в качестве интенсивной терапии; но, если не будет быстрого улучшения оксигенации, такое лечение следует прекратить.
Острая почечная недостаточность и заместительная почечная терапия
• Для тяжелобольных пациентов с COVID-19 с острым повреждением почек, у которых появляются показания для лечения почечной недостаточности заместительной терапией, рекомендуется непрерывная заместительная почечная терапия (НЗПТ), если таковая имеется.
• Если НЗПТ недоступна или невозможна из-за ограниченных ресурсов, рекомендуется длительная интермиттирующая почечная заместительная терапия, а не прерывистый гемодиализ.
Фармакологические вмешательства
• У пациентов с COVID-19 и тяжелым или критическим заболеванием
недостаточно данных, чтобы рекомендовать эмпирическую антимикробную терапию широкого спектра действия при отсутствии других показаний.
• Если назначаются противомикробные препараты, рекомендуется ежедневно пересматривать их использование, чтобы свести к минимуму неблагоприятные последствия ненужной антимикробной терапии.
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)
•
Недостаточно данных, чтобы рекомендовать использование экстракорпоральной мембранной оксигенации у пациентов с COVID-19 и рефрактерной гипоксемией.