Часть 4.
Антикоагулянты.
Обследование перед назначением. На сегодняшний день нет данных за пользу выполнения коагулограммы (D-димер, протромбиновое время, тромбоциты, фибриноген) у амбулаторных больных. Стационарным больным коагулограмма выполняется рутинно, но на сегодняшний день недостаточно данных, чтобы рекомендовать использовать результаты коагулограммы для принятия решения по лечению.
Если принимали до болезни. Пациенты, которые получали антикоагулянты или антиагреганты ранее по каким-то иным показаниям должны продолжить их прием в той же дозе и схеме и при диагнозе Ковид.
Скрининг и профилактика венозной тромбоэмболии. Амбулаторным пациентам с Ковид антикоагулянты и антиагреганты не должны назначаться для профилактики венозной тромбоэболии или артериального тромбоза, если пациент не имеет иных показаний для этого. Госпитализированные небеременные взрослые должны получать профилактическую дозу антикоагулянтов.
Антикоагулянты и антиагреганты не должны применяться для профилактики артериального тромбоза иначе, чем стандартное применение без Ковид. На сегодняшний день недостаточно данных для применения тромболизиса или более высоких доз антикоагулянтов чем профилактических для профилактики венозной тромбоэмболии. Пациентов не следует выписывать пока у них проводится профилактика венозной тромбоэмболии. Продолжение антикоагулянтной терапии после выписки возможно пациентам с низким риском кровотечения и высоким риском венозной тромбоэмболии по протоколам как для пациентов без Ковид. В настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать рутинный скрининг на тромбоз глубоких вен у пациентов с COVID-19 без признаков или симптомов венозной тромбоэмболии, независимо от результатов коагулограммы. Для госпитализированных пациентов с COVID-19, у которых наблюдается быстрое ухудшение легочной, сердечной или неврологической функции или внезапная локализованная потеря периферической перфузии, следует оценить возможность тромбоэмболии. У беременных профилактическая антикоагуляция проводится не противопоказанными для них препаратами. Кормящие матери. Гепарин, низкомолекулярный гепарин и варфарин не попадают в грудное молоко и не вызывают антикоагуляцию у новорожденных; поэтому их можно применять кормящим матерям для профилактики венозной тромбоэмболии. Прямые пероральные антикоагулянты не должны рутинно использоваться у беременных и кормящих из-за недостаточных данных по их безопасности.
Если одновременно с антиагрегантами начинается применение антикоагулянтов, то необходимо взвешивать пользу такого лечения и риск кровотечения. Если риски кровотечения (например, по шкале HAS-BLED) высоки, то может стоит на время приема антикоагулянтов прекратить прием антиагрегантов. Если многокомпонентная антиромботическая терапия (например, антикоагулянт плюс два разных антиагреганта) проводилась до Ковид по отдельным показаниям (например, после стентирования или перенесенного инфаркта), то она должна быть продолжена.
Антибиотики.
Антибиотики не назначаются с целью профилактики, антибиотики не нужны без наличия микробной инфекции при легком течении.
При Ковиде опасно применение антибиотиков, которые удлиняют QT (макролиды [азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, эритромицин, джозамицин и т.д.] и фторхинолоны [ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин и т.д.]).
Азитромицин противопоказан при Ковиде. FDA отозвало это показание в августе 2020. Его применение опаснее, чем не применение.
Эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра при тяжелом или критическом течении Ковид: недостаточно данных чтобы рекомендовать эмпирическое применение антибиотиков широкого спектра при отсутствии иных показаний. Если применение антибиотиков начинается, то нужно ежедневно мониторировать ситуацию, чтобы минимизировать возможные неблагоприятные последствия. В настоящее время нет надежных оценок заболеваемости или распространенности патогенов с острым респираторным дистресс синдромом, вызванным коронавирусом 2. Одни эксперты рутинно назначают антибиотики широкого спектра как эмпирическую терапию бактериальной пневмонии всем пациентам с Ковид и средней или тяжелой гипоксией. Другие назначают антибиотики в специфических ситуациях, таких как наличие долевого инфильтрата на рентгене, лейкоцитоза, повышенного уровня лактата в сыворотке крови, СРБ выше 120 мг/л, микробиологических данных или при шоке. Нет клинических исследований, в которых оценивалось бы использование эмпирических противомикробных препаратов у пациентов с Ковид.
Для выбора антибиотика для пациента на ИВЛ должен применяться индивидуальный подход.
|