Работа на близком расстоянии
Было обнаружено, что работа на близком расстоянии ассоциирована с
миопией у американских детей в исследовании “Orinda Longitudinal Study of Myopia” и у австралийских детей в исследовании “Sydney Myopia Study”, но она же не была достоверно связана с миопией у сингапурских детей [38*, 39, 40]. Даже результаты более свежих исследований были неоднозначными, и некоторые исследования показали положительные результаты, тогда как другие сообщили об отсутствии связи [3,41-48]. Недавний мета-анализ показал, что увеличение времени работы на близком расстоянии, было связано с более высокими шансами миопии [OR 1.14, 95% доверительный интервал (CI) 1,08-1,20], и что вероятность миопии увеличилась на 2% (OR 1,02, 95% ДИ 1,01-1,03) для каждой 1 диоптрий/ч работы на близком расстоянии в неделю [49 *]. Все больше доказательств свидетельствует о том, что интенсивность работы на близком расстоянии, т.е. длительное чтение на более близком расстоянии (менее 30 см) с меньшим количеством перерывов, может быть более важным, чем общие часы работы на близком расстоянии
[44-47]. Важно отметить, что точное количественное определение работы на близком расстоянии - затруднено.
Меры по замедлению прогрессирования миопии.
Было предложено много мероприятий, направленных на замедление
прогрессирования миопии. В последнем сетевом мета-анализе Huang
и др. [50**], охватившем 30 РКИ, для определения эффективности различных вмешательств с целью замедлении прогрессирования миопии у детей, авторы обнаружили, что наиболее эффективным вмешательством, которое показало заметное снижение прогрессирования миопии, был атропин, за которым следуют пирензепин и ортокератология. Контактные линзы с периферической коррекцией дефокуса, показали умеренное полезное действие, а мультифокальные очковые линзы- минимальное полезное действие [50**].
Глазные капли Атропина
Атропин - это неселективный мускариновый антагонист. Он был впервые
использован для лечения миопии Уэллсом в девятнадцатом веке.
Последующие исследования различных авторов показали некоторый
клинический эффект в замедлении прогрессирования миопии у детей [51-62]. Атропин приостанавливает миопию у обыкновенной тупайи (прим. редактора: млекопитающее похожее на белку), и в экспериментальной модели миопии у обезьян, а также он тормозит ухудшение миопии или хрусталиковой миопии у цыплят.[63-65].
В отличие от глаз млекопитающих, глаза птиц содержат поперечнополосатую внутриглазную мышцу и, следовательно, это указывает на не аккомодационный механизм антимиопической активности атропина, а опосредованный через никотиновые рецепторы.[65–69] В настоящее время существует две теории, объясняющие это: атропин при относительно низкой дозе действует через нейрохимический каскад, который начинается с рецепторов M1/4 в сетчатке (возможно в амакриновых клетках); атропин оказывает прямое влияние на склеральные фибробласты, путем ингибирования синтеза гликозаминогликанов с помощью немускаринового механизма [70 *]. Исследования “The Atropine for the Treatment of Myopia” (Атропин для лечения миопии (ATOM1 и 2)) были рандомизированными, двойными слепыми и плацебо-контролируемыми исследованиями с участием 400 сингапурских детей [71]. ATOM1 показало, что 1% атропиновые глазные капли, инстиллированные на ночь в один глаз в течение 2-летнего периода, значительно уменьшают миопическую прогрессию
на 77% (0,28 дптр в контрольной группе против 1,2 дптр в группе атропина) и уменьшают удлинение осевой длины глаза (среднее осевое увеличение длины глаза 0,39 мм в контрольной группе, и отсутствие увеличения длины группе атропина). Атропин применяемый местно хорошо переносился. Многофокальная электроретинограмма через 2 - 3 месяца после прекращения лечения не выявила существенного влияния на функцию сетчатки [72]. Побочные эффекты атропина 1% включают в себя фотофобию из-за мидриаза и снижение способности к работе на близком расстоянии из-за циклоплегии. В результате, если атропин 1% используется в обоих глазах, пациенту нужны фотохромные, мультифокальные линзы. В исследовании ATOM1 сообщалось об отсутствии системных побочных эффектов, хотя возможные побочные эффекты включают сухость глаз, сухость во рту и горле, покраснение кожи, запор и трудности с мочеиспусканием. Как и “Amblyopia
Treatment Studies” (ATS), исследование ATOM1 показало, что паралич
аккомодации и связанное с ним размытое зрение на близком расстоянии,
вторичное по отношению к атропиновому лечению, было временным и
обратимым после прекращения лечения [73,74]. ATOM1 установил
клиническую безопасность и эффективность атропина 1%. Затем было
проведено исследование ATOM2 для оценки более низких концентраций
атропина. Фаза 1 исследования АТОМ2, установила, что атропин 0,01% был почти таким же эффективным для снижения прогрессирования миопии, как более высокие концентрации. По-видимому, ответ на атропин был связан с дозой, причем более высокие дозы ингибируют прогрессирование миопии в несколько большей степени, чем более низкие дозы, хотя прогрессия миопии -0,49, -0,38 и -0,30 дптр в группах, использовавших атропин 0,01, 0,1 и 0,5% соответственно, существенно не различались через 24 месяца [75]. Однако,
когда терапия атропином была остановлена на период 12 месяцев, после 24 месяцев лечения (фаза 2 АТОМ2), наблюдалось быстрое увеличение миопии у детей, которые первоначально получали более высокие концентрации атропина, тогда как те, которые получали самую низкую концентрацию 0,01%, показали минимальное увеличение[76]. Это привело к тому, что прогрессирование миопии было значительно ниже у детей, ранее определенных в группу с 0,01% атропином: (-0,72 дптр) после 36 месяцев, по сравнению с таковой в группах с 0,1% (-1,04 дптр) и 0,5% (-1,15 дптр). Кроме того, самая низкая доза также приводила к уменьшению размера фотопического зрачка (0,74 мм, по сравнению с 2,25 и 3,11 мм в 0,1% и 0,5% группах соответственно) и не имела клинически значимых нарушений работы аккомодации или снижения остроты зрения вблизи (4,6 дптр, по сравнению с 10,1 дптр и 11,8 дптр в 0,1% и 0,5% группах соответственно). В итоге, в фазе 1 была дозозависимая эффективность с большим положительным влиянием
более высоких доз, однако в ходе фазы 2 (наблюдение без лечения
атропином) был противоположный дозозависимый рост миопии, в результате чего 0,01% атропин является наиболее эффективным в снижении прогрессирования миопии через три года. На заключительной фазе (фаза 3), охватывающей четвертый и пятый годы исследования ATOM2, дети, чья миопия продолжала прогрессировать (> 0,5 дптр/год) во время фазы 2 (в течении года наблюдения, без лечения атропином), заканчивали терапию на атропине 0,01% [77 *]. Примерно 24%, 59% и 68% детей, первоначально входящих в группу атропина 0,01%, 0,1% и 0,5% соответственно, которые прогрессировали в фазе 2, были перезапущены на атропин 0,01%. Младшие дети, а также дети с большей прогрессией миопии в течение первого года были более склонны к необходимости повторного лечения. Более низкая прогрессия миопии в группе 0,01% сохранялась во время фазы 3, при этом общая прогрессия миопии и изменение осевого удлинения в конце 5 лет были
самыми низкими в этой группе (-1,38 дптр, 0,75 мм), по сравнению с 0,1% (-1.83 дптр, P = 0,003; 0,85 мм, P = 0,144) и 0,5% (-1,98 дптр, P <0,001; 0,87 мм, P = 0,075) группой. Атропин 0,01% также вызывал минимальное расширение зрачка (0,8 мм), минимальную потерю аккомодации (2-3 дптр) и отсутствие ухудшения зрения вблизи по сравнению с более высокими дозами. Дети на атропине 0,01% не нуждались в мультифокальных линзах. В течение 5 лет глазные капли атропина 0,01% были более эффективны в замедлении прогрессирования миопии на 50% при меньших визуальных побочных
эффектах, по сравнению с более высокими дозами атропина. Эффективность более низких доз атропина подтверждается тайваньскими когортными исследованиями, пришедшими к выводу, что дозы 0,025-0,05% могут быть эффективными [78]. В недавнем ретроспективном исследовании "случай-контроль", проведенном в Соединенных Штатах, авторы также обнаружили, что атропин 0,01% значительно уменьшает скорость миопической прогрессии с минимальными побочными эффектами, в основном у белой популяции [79]. Однако могут быть дети, на которых атропин действует слабо. В АТОМ1 12,1% детей (более молодых, с более высокой миопией и большей склонностью к её прогрессированию) имели прогрессирование миопии более чем на 0,5 дптр после 1 года лечения атропином 1% [80 *]. В фазе 1 исследования АТОМ2 9,3% детей в группе 0,01%, 6,4% детей в группе с 0,1% и 4,3% детей в группе с 0,5% атропином
имели прогрессирование миопии более 1,5 дптр в течение 24 месяцев.
Следует рассмотреть возможность дальнейших исследований с более
длительным периодом наблюдения, для оценки использования низких доз атропина при контроле миопии.