Здравствуйте,уважаемые коллеги.Прошу помощи в диагностике!
Пациентка В., 52 лет, рост 160 см,вес 80 кг, ИМТ 31 кг/м2, обратилась с жалобами на постоянную слабость, повышение АД до 160/100 мм рт.ст.
В анамнезе роды -1. Вес ребенка при рождении 3500 г.
Хирургическая менопауза (аденомиоз) с 47 лет. Прием фемостона до сентября 2013 г.
В 45 лет- холецистэктомия . С этого же времени хр. панкреатит, с приступами которого ежегодно попадает в РАО.
11.09.13 появились нестерпимые боли в животе опоясывающего характера, тошнота. Через 2 дня доставлена в отделение диализа с диагнозом: Хр.панкреатит,обострение. Отравление неизвестным веществом.Острое почечное повреждение (ОПН) тяжелой степени.Остр.печеночная недостаточность. ДВС синдром. Анемия тяжелой степ. Артер.гипертензия II ст, 3 ст,ОВР,СН I ст. Хр. пиелонефрит,латентное течение,обострение.ХБП III ст. ХПН 0- Iст. Киста лев почки.
Из выписки из ист.б-ни:
На момент осмотра состояние тяжелое.Сознание ясное.Язык сухой,облож желтым налетом. В легких хрипов нет. Пульс 88 в мин, АД 160/105 мм рт ст.Живот резко болезнен во всех отделах,больше в левом подреберье. Перитонеальные с-мы отр.
УЗИ почек от 15.09.13: Деформация ЧЛС и каликоэктазия обеих почек.Киста левой почки.Хр.пиелонефрит.Нефропатия обеих почек (правая 10,3 х 4,6 х 1,8 ; левая 9,8 х 4,7 х 1,4
КТ органов бр.полости и забрюшинного пространства (24.09.13): Печень в размерах не увелич. На границе S5-8 правой доли печени определяется киста диаметром 8 мм.
Правый надпочечник не увелич, стр-ра его однородна,паренхима контраст накапливает равномерно. В теле левого надпочечника – округлое мягкотканое (+18+22 HU) образование размерами 20х22х24 мм.Контраст оно накапливает равномерно до +66+68 HU. Окружающая жировая клетчатка не изменена.
Биохим.анализ крови от 13.09.13: электролиты не указаны
о.белок – 63,8г/л альбумины – 36,9 г/л ; о.билируб – 51,56 мкмоль/л ; мочевина – 4,3 мкмоль/л ; креатинин – 48,98 мкмоль/л; АСТ- 40,6 ед/л ;АЛТ -26,1 ед/л ; глюкоза – 7,48 ммоль/л
ОАМ: цвет пивая.мутная,1016; белок -0,31г/л ; глюкоза – 0,5 ммоль/л ; ацетон+ ; уробилин ++ ; лейкоц – 5-10, эритр – ед; бактер +++ ; диастаза-151 ед\л
В дальнейшем отмечалось повышение мочевины до 29,9 и креатинина до 904 мкмоль/л без нарушения диуреза.Проведено 4 сеанса гемодиализа. Проводилась симптоматическая терапия, включающая дезинтоксикационную,а/бактериальную терапию, спазмолитики, эритропоэ-тиновую терапию, гемо- , плазмотрансфузию, гепаринотерапию, гипотензив-ную терапию.
Не было олигоанурической стадии в течении ОПН, в течение двух суток отмечалась полиурическая стадия.
ОАК от 13.09.13(при поступлении не указан):эр-4,92х10/л;Hb-156г/л;Нt-45,5%, тр-116х10/л, п4 с79.э1 л 14 ,СОЭ 5 мм\ч
Биох.анализ крови от 1.10.13 : о.белок – 60,6г/л альбумины – 30,8 г/л ; мочевина – 12,2 мкмоль/л ; креатинин – 197 мкмоль/л
рН-7,382 ; натрий – 140 ммоль/л; калий – 4,23 ммоль/л; хлориды – 102 ммоль/л
ОАМ: цвет св-желт,1015; белок -0,079г/л ; лейкоц – 4-5, эритр – свежие 0-4, изм 3-4.
Выписана в относительно удовлетворит. состоянии
Обратилась к эндокринологу.
Обследование от 12.12.13 : нормета- и метанефрины в сут моче – в норме;
анализ крови:
ренин – 22,9 мкМЕд /мл (2,8 – 39,9) ;
альдостерон - 220 пг/мл (30-355 )
Са иониз – 1,15
ПТГ – 13,85 ( норма до 10,0) (лаборатория «Инвитро» единицы измерения не помню)
щелочная фосфатаза – 208 Ед/л (40 – 150)
фосфор – 1,06 (0,87 – 1,45)
28.12.13 анализ крови : ПТГ – 13,88 (норма до 10,0)
Са иониз – 1,11
магний -0,91 ( 0,66-1,07)
фосфор 1,18 (0,87 – 1,45)
щелочная фосфатаза – 78,0 Ед/л (40 – 150)
25 ОН vit D – 21,4
Са в сут моче – 1,29 ммоль/сут(2,5 – 7,5)
фосфор в моче 19,9 ( 12,9 – 40,0)
1.Образование в надпочечнике с плотностью более 10 HU при нормальных метанефринах. Искать АКР ?
2.У пациентки имеется снижение уровня кальция и витамина D при панкреатите и ХБП. Значение ПТГ - в "серой зоне". В стационаре при "ОПН" ПТГ не определялся. Можно ли вести разговор о вторичном гиперпаратиреозе?
3. Не был ли описанный случай ОПН "маской" гиперпаратиреоидного криза?