Великолепная статья. Ставлю ее целиком.
Advances in Psychiatric Treatment (1997), vol.3, pp. 282-289
ПРОФИЛАКТИКА ВЫГОРАНИЯ
Glenn A.Roberts
Glen Anthony Roberts is a consultant in general adult psychiatry and drug addiction at North Devon District Hospital,Raleigh Park, Barnstaple, Devon EX314JB.
Prevention of burn-out
Существует общая обеспокоенность в отношении того, что сама по себе специальность врача способствует развитию болезненных состояний. Это проявляется в виде разочарования в профессии и деморализации, нарастающей склонности к размышлению о том, чтобы оставить эту профессию, а также ухудшения состояния психического здоровья общепрактикующих врачей, снижения устойчивости браков, развития склонности к употреблению психоактивных веществ и алкоголя (Британская Медицинская Ассоциация, 1992). Эти тенденции приписывались, по крайней мере частично, протрагированному рабочему стрессу и неудовлетворенности работой, которые в свою очередь могут быть главной детерминантой качества медицинской помощи (Caplan, 1994). Несмотря на то, что в течение определенного времени эти проблемы с осторожностью признавались, понятие “выгорание” дало возможность для более открытого их принятия и творческого обсуждения.
Когда Freudenberger (1974) предложил термин “выгорание” для описания деморализации, разочарования и крайней усталости, которые он наблюдал у работников психиатрических учреждений, он разработал новую модель для рассмотрения дистресса и функциональных нарушений, связанных с работой. Оказалось, что она удобна и подходит для всех врачей и многих других специалистов, работающих в системе здравоохранения. Она сфокусирована на патологии профессиональной деятельности и стала средством разрушения табу, которого врачи обычно придерживались, обсуждая друг с другом свою внутреннюю жизнь, личную борьбу и уязвимость. Созданы специальные модели для объяснения низкой самооценки, стресса, тревоги и депрессии у наших больных, но врачи неохотно применяют их к себе. Накопление наблюдений и идей в отношении состояния выгорания дало возможность представителям профессий, связанных с оказанием медицинской помощи, изучить становление профессии и процесс ее приобретения, а также рассмотреть скрытые механизмы своей лечебной работы, способные привести к тому, что на более поздней стадии медики не справляются с профессиональными отношениями, ролями и стрессами.
Выгорание — это не научный конструкт, а запоминающаяся и неточная метафора. Хотя в настоящее время он удостоен диагностического статуса (МКБ-10:Z73-Проблемы, связанные с трудностями управления своей жизнью), несомненно, это новое название старой проблемы. Оно может быть лучше всего концептуализировано как “размытое множество” (Burisch 1993) — общее название последствий длительного рабочего стресса и определенных видов профессионального кризиса. Поскольку данные современных исследований наглядно показали, что выгорание можно отличить от других форм стресса как концептуально, так и эмпирически и, следовательно, это не просто “слабый” синоним более устоявшихся обозначений данных симптомов, возникает необходимость подкрепить интегрированную и обобщающую модель с помощью систематических научных исследований (Burke & Richardsen,1996).
Профилактические мероприятия могут быть разработаны только после того, как проблема распознана и изучена. Я намерен использовать практический и личностный подход: вначале описывается модель и определение выгорания, потом изучение изменений, которые обычно связаны с длительным или чрезмерным профессиональным стрессом. Я приведу несколько установленных причин, а затем внесу ряд предложений в отношении воздействий и профилактики выгорания. Данные, которые являются основными при обсуждении выгорания, не столько результат эпидемиологических или экспериментальных исследований, сколько подтверждение очевидной популярности и полезности понятия, а также результат наблюдений, накопленных опытными специалистами.
Значимость этой темы стала очевидной для меня, когда я посетил сельский район, чтобы провести беседу о выгорании с местными общепрактикующими врачами. По прибытии я узнал, что организатор проекта профессионального тренинга застрелился за несколько недель до моего приезда. Его характеризовали как образцового врача, который, казалось, олицетворял собой принципы старательной работы, высоких стандартов и преданности своей профессии. Оказалось, что у него не было близких , никто также не знал, что с ним происходило. Группа, с которой я встретился, была шокирована и ошеломлена — что случилось?
Пожалуй, он стал иллюстрацией поражающего вывода King еt al. (1992), сделанного ими при изучении эмоционального дистресса у врачей:
“Врачи, работающие в медицинском учреждении, подвержены значительному личностному дистрессу... им трудно раскрыться перед кем-нибудь за пределами своей непосредственной семьи и круга друзей... Преобладающая особенность врачебной профессии — отрицать проблемы, связанные с личным здоровьем”.
Существует явная обеспокоенность в связи с патогенностью медицинской работы для практикующих врачей, и так как их здоровье жизненно важно для безопасности и качества оказываемой ими помощи, необходимо проявить серьезную озабоченность, поскольку как отметил Donaldson (1994): “Проблемы, связанные с состоянием здоровья врачей, рассматриваются недостаточно, вмешательства осуществляются слишком поздно, существуют также ощутимые установочные и организационные барьеры для обращения за помощью в соответствующие медицинские учреждения”.
К психиатрам часто обращаются за помощью во время лечения врачей или в поисках ответов в отношении профессионального стресса у коллег (Fawzy et al,1983), и поэтому особенно важно для психиатров вначале позаботиться о себе и “содержать собственный дом в порядке”.
Понятие выгорания
Литература о выгорании необычна тем, что подавляющая часть из 2500 статей и книг, написанных на эту тему с 1974 года, представляет собой краткие рассказы о случаях, написанные практикующими врачами, а не учеными. Совсем мало литературы, которую можно было бы признать научным исследованием, и много рассуждений и практических предложений. Есть в этом что-то от фольклора, вобравшего в себя мудрость, частично подкрепленную корреляционными исследованиями. Создание “Oпросника для выявления выгорания” — Maslach Burn-Out Inventory (MBI; Maslach & Jackson, 1986) и Шкалы утомления — Tedium Scale (Pines et al, 1981) снабдило врачей психометрическими инструментами, что позволяет использовать более стандартизированный подход.
Некоторые из авторов (King, 1993) возражали против термина “выгорание” из-за его неопределенности и частичного совпадения с родственными понятиями, например посттравматическим стрессовым расстройством, депрессией или “хандрой”, либо рассматривали его как странную психиатрическую химеру (Morrow,1981). Другие устанавливали связи с существующими моделями, например теорией общего стресса (Hobfoll & Freedy,1993), заученной беспомощностью (Meier, 1983) и психодинамикой беспомощности у представителей помогающих профессий (Adler,1972), моделью самоэффективности и компетентности Bandura (Cherniss, 1993) и компульсивным оказанием помощи при “синдроме помогающих профессий” (Malan, 1979). С точки зрения определения стрессового процесса Selye (1956) (то есть стадий тревоги, резистентности и истощения), выгорание можно приравнять третьей стадии, которой предшествует стойкий и не поддающийся контролю уровень возбуждения.
Выгорание не эпизод, а конечный результат процесса “сгорания дотла”. Мы работаем в беспокойной обстановке, требующей устойчивого внимания и напряжения, единственным постоянством которой является ее постоянная изменчивость. Стресс вызывается множеством требований (стрессорами), которые непрерывно суммируются в разных сферах нашей жизнедеятельности. Наше чувство контроля над тем, что происходит, может иметь решающее значение. Если мы учимся реагировать адаптивным способом, мы более успешно и эффективно действуем и повышаем свою функциональную активность и уверенность, тогда как дезадаптивные реакции ведут нас по нисходящей спирали к выгоранию. Когда требования (внутренние и внешние) постоянно преобладают над ресурсами (внутренними и внешними), у человека нарушается состояние равновесия. Непрерывное или прогрессирующее нарушение равновесия неизбежно ведет к выгоранию. Выгорание — не просто результат стресса, а следствие неуправляемого стресса.
Распознавание выгорания
Часто индивиды, которые сгорают дотла или выгорают, испытывают большие трудности в распознавании этого состояния, а резистентность нарастает вместе с тяжестью выгорания. Его распознаванию может помочь использование какого-нибудь объективного опросника (Haslam, 1994; Chambers, 1995), его несомненно легче диагностировать в тех производственных условиях, где стресс не рассматривается как моральный изъян и где к страдающим лицам не относятся оскорбительно.
Maslach & Jackson(1986) делят признаки выгорания на три группы — эмоциональное истощение, деперсонализация и снижение личных достижений. Человек может испытывать или проявлять их различными способами (Вставка 1). Хотя существует риск, что эти признаки и симптомы будут иметь вид длинного “перечня покупок”, все вместе они характеризуют переходное состояние, при котором, те симптомы и признаки, которые мы стремимся устранить, становятся угрозой практикующему врачу и практикующий врач становится озабоченным своими личными потребностями и переживаниями. Многие симптомы истощения соответствуют дезадаптивным способам снятия стресса, направленным на удержание пациентов на почтительном расстоянии; в течение короткого времени эти способы могут работать, но без какого-либо разрешения проблем, формируя