Подробно. Часть 5.
Симптоматика. Сенситивные люди.
НЖЭ могут протекать бессимптомно или вызывать такие симптомы, как ощущение «пропуска» или учащенное сердцебиение, хотя у подавляющего большинства пациентов они вызывают мало симптомов или не вызывают их вовсе (как и у большинства людей с ЖЭ), хотя у некоторых людей может наблюдаться сердцебиение или головокружение. НЖЭ редко вызывают истинное гемодинамическое нарушение, за исключением случаев, когда они связаны с лежащей в основе брадикардией. НЖЭ могут вызывать учащенное сердцебиение (при наличии паузы и повышенной инотропии левого желудочка в результате увеличения ударного объема) или ощущение пропущенных сердечных сокращений, что может быть связано с непроведением НЖЭ или неэффективным сокращением в результате плохого наполнения левого желудочка во время преждевременного удара. Предсердная бигеминия с непроводящими НЖЭ на желудочки может привести к частоте желудочков, приближающейся к 40 ударам в минуту, что может привести к симптомам (т. е. дурноте, головокружению, предобморочному состоянию), связанным с брадикардией. Частые НЖЭ были связаны с обратимой кардиомиопатией на животных моделях, с редкими сообщениями о случаях у людей, когда пациенты с непрекращающимися НЖЭ могут иметь симптомы СН [Vervueren PL, Delmas C, Berry M, et al. Reversal of Dilated Cardiomyopathy After Successful Radio-Frequency Ablation of Frequent Atrial Premature Beats, a New Cause for Arrhythmia-Induced Cardiomyopathy. J Atr Fibrillation 2012; 5:627].
Подавляющее большинство пациентов с ЖЭ не испытывают никаких симптомов. Когда пациенты испытывают симптомы, учащенное сердцебиение является наиболее частым симптомом, при этом головокружение возникает нечасто. ЖЭ редко вызывают истинные гемодинамические нарушения, за исключением случаев, когда они часто возникают у пациентов с сильно сниженной функцией левого желудочка (ЛЖ) или когда они связаны с выраженной брадикардией.
Наиболее распространенными симптомами, возникающими в результате ЖЭ, является учащенное сердцебиение. Учащенное сердцебиение возникает в результате гиперсократимости после экстрасистолы или ощущения, что сердце остановилось, которое вторично к нормальной постэкстрасистолической компенсаторной паузе. Реже частые ЖЭ могут привести к ощущению пульсации в шее, головокружению или почти обмороку.
Существует большая вариабельность в отношении того, когда симптомы наиболее заметны, хотя спокойная обстановка, например, ночью, когда вы лежите в постели, может помочь пациентам лучше осознать свои ЖЭ. Они чаще оцениваются, когда субъекты лежат на левом боку, а сердце ближе к грудной стенке.
Для ЖЭ, как и для НЖЭ, существуют разнообразные триггеры: сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, употребление алкоголя или напитков, содержащих кофеин, или запрещенных наркотиков, электролитные нарушения, нарушения функции щитовидной железы и т.д.
Ощущения могут возникать и при отсутствии изменений на ЭКГ (до 20%, т.е. такое не редко).
Чтобы определить, предсказывает ли повторение учащенного сердцебиения после абляции рецидив пути, мы опросили 77 пациентов, у которых по крайней мере через 4 недели после успешной абляции вспомогательного пути (43 явных, 11 скрытых) или медленного пути (23) для AV-узловой рецидивирующей тахикардии. О учащенном сердцебиении сообщили 45 (58%) пациентов после абляции, а 28 (36%) пациентов сообщили о учащенном сердцебиении продолжительностью> или = 10 секунд и / или почувствовали, что их симптомы представляют собой рецидивирующую тахикардию (сильное сердцебиение). Повторное электрофизиологическое тестирование было проведено через 3 месяца после абляции 53 пациентам, в том числе 34 пациентам с учащенным сердцебиением (22 с основными симптомами). У восьми (10%) пациентов при повторном тестировании был выявлен рецидив проводимости по проводящему пути: у двух не было симптомов до повторного исследования, а у шести были серьезные симптомы. У одного пациента были основные симптомы, но при повторном исследовании было обнаружено, что у него индуцируемая предсердная тахикардия, а не рецидив пути. Таким образом, у 15 (68%) из 22 пациентов с основными симптомами, которые были повторно обследованы, не было рецидива или индуцируемой аритмии, которые могли бы объяснить их симптомы. Из 24 пациентов, не обследованных повторно, ни у одного не было задокументированной рецидивирующей тахикардии или явного нарушения проводимости по электрокардиограмме в течение среднего периода наблюдения 335 +/- 138 (диапазон 132-616) дней. Таким образом, учащенное сердцебиение, в том числе учащенное сердцебиение, напоминающее симптомы перед абляцией, часто возникает после радиочастотной абляции и часто не предсказывает рецидив пути. Повторное электрофизиологическое тестирование часто требуется для документирования долгосрочного успеха радиочастотной абляции при суправентрикулярной тахикардии у пациентов с рецидивом основных симптомов. [Mann DE, Kelly PA, Adler SW, Fuenzalida CE, Reiter MJ. Palpitations occur frequently following radiofrequency catheter ablation for supraventricular tachycardia, but do not predict pathway recurrence. Pacing Clin Electrophysiol. 1993 Aug;16(8):1645-9. doi: 10.1111/j.1540-8159.1993.tb01034.x. PMID: 7690932.]
В исследование были включены 55 пациентов с учащенным сердцебиением менее одного раза в неделю. Пациенты получали электрокардиограф Miniscope MS-3 со встроенными электродами (Schiller AG, Швейцария) для записи одноканальной электрокардиограммы во время повторного эпизода. Оценивали частоту активации устройства и предсердный ритм во время эпизода. Результаты: У сорока одного (75%) пациента был по крайней мере один эпизод в течение 38 +/- 22 дней. У двадцати трех пациентов был синусовый ритм, у 7 пароксизмальная фибрилляция предсердий, у 7 пароксизмальное трепетание предсердий и у 4 реципрокная тахикардия AV-узла. У 11 из 23 пациентов с синусовым ритмом дополнительно наблюдались преждевременные сокращения предсердий (НЖЭ) или желудочков (ЖЭ). Т.е. 12 (21,8% от всех обследованных) из 23 ощущали сердцебиения на нормальном синусовом ритме. [Schuchert A, Behrens G, Meinertz T. EKG-Aufzeichnung bei Patienten mit seltenen Episoden von Palpitationen mit einem patienten-aktivierten Ereignisrekorder [Evaluation of infrequent episodes of palpitations with a patient-activated hand-held electrocardiograph]. Z Kardiol. 2002 Jan;91(1):62-7. German. doi: 10.1007/s392-002-8373-4. PMID: 11963209.]
Объяснения сенситивности
Кто-то ощущает непосредственно пропуски биений сердца, кто-то чрезмерно заостряет внимание на деятельности сердца (прислушивание, чувствительность к телесным ощущениям), у кого-то ощущения нейропатического генеза.
Ощущение учащенного сердцебиения более стойкое у людей, которые одновременно очень чувствительны к телесным ощущениям и испытывают большее количество незначительных ежедневных раздражителей. Одного существования любого из предикторов недостаточно для проявления этого функционального соматического симптома; для этого требуется комбинация этих предикторов. Общее количество преждевременных сокращений желудочков, происходящих во время амбулаторного мониторинга, не было значимым предиктором ощущения учащенного сердцебиения. [Barsky AJ, Ahern DK, Bailey ED, Delamater BA. Predictors of persistent palpitations and continued medical utilization. J Fam Pract. 1996 May;42(5):465-72. PMID: 8642363.]
Что дальше после 5 класса по Лауну-Вольфу-Райяну?
Градация желудочковых аритмий по "серьезности" в сторону повышения (для понимания, что на Лаун 5 ничего не заканчивается, а только лишь начинается; т.е. Лаун 5 – это начальный шаг к повышению рисков):
1. Отсутствие
2. ЖЭ (по Лауну-Вольфу-Раяну: 1 – монотопные до 30 в час, 2 – монотопные больше 30 в час, 3 – одиночные политопные, 4а – парные монтопные, 4б – парные политопные, 5 – пробежка ЖТ, т.е. 3 и более комплекса подряд) [Lown B, Calvert AF, Armington R, Ryan M. Monitoring for serious arrhythmias and high risk of sudden death. Circulation. 1975 Dec;52(6 Suppl):III189-98. PMID: 52414; Ryan M, Lown B, Horn H. Comparison of ventricular ectopic activity during 24-hour monitoring and exercise testing in patients with coronary heart disease. N Engl J Med. 1975 Jan 30;292(5):224-9. doi: 10.1056/NEJM197501302920502. PMID: 1110691.]
3. ЖТ неустойчивая (меньше 30 секунд), гемодинамически не значимая
4. ЖТ устойчивая (больше 30 секунд), гемодинамически не значимая
5. ЖТ неустойчивая, гемодинамически значимая (боль в груди, изменение давления, нарастание отеков/одышки)
6. ЖТ устойчивая, гемодинамически значимая
7. Непрерывнорецидивирующая, полиморфная, труднокупируемая
8. Фибрилляция желудочков, остановка гемодинамики.