Дуплекс вен сделать можно - всего-то съездить за 200 км... Только вот страшновато при мысли о глубоком тромбозе с "подстреливанием маленьких тромбов", с чем я полностью согласен. Не производит она впечатление хронической сердечницы...
Возможно и не представляет, но лучше бы исключить серьэзную патологию.
КТ таза с целью уточнить причину тромбоза глубоких вен н/к? Хорошая мысль. Но вряд-ли причина в тазу - связь с травмой и длительной инфекцией на лицо.
Если спиральный КТ сделать легче, чем допплер, то можно просто включить в протокол нижние конечности.
Сканирование лёгких скорее невозможно, спиральная томография возможна. Правда слышал очередь на 2-3 месяца, стоимость порядка 50$, без очереди раза в 1,5 - 2 дороже...
Если невозможно, то и не нужно к этому стремиться. Компьютерная томография все равно лучше. По срочности мне вам сложно советовать с учетом местной специфики.
Что такое ЭХО к стыду своему не знаю. В голову лезет только УЗИ, но чего?... Сердца? Пожалуй это реальнее сделать - в радиусе километров 70-90 км пара-тройка мест найдётся... Вопрос в другом: насколько это необходимо? В случае подтверждения легочной гипертензии в результате эпизодов ТЭЛА лечение кажется будет не сильно отличаться от "эмпирического" антикоагуллянтами и аспирином. Или я глубоко ошибаюсь?
Извиняюсь за жаргонизм. Имеется в виду эхокардиография. Длительное назначение варфарина шаг ответственный и требует хорошей аргументации в плане доказанного тромбоза и или легочной гипертензии.
С местной компрессией "согласен сразу и во веки веков" (с). К сожалению нам не доступны фирменные цинк-желатиновые повязки, например П.Хартмана (кажется), но если хорошо по школам поскрести оксид цинка найти можно (а в аптеке уж договоримся). Есть сомнение в плане: "а не ухудшидся-ли экзематозный процесс?", но попытка не пытка...
Экзема должна улучшится с улучшение дренажа и лечение бактериальной инфенкции.
Ивот вплотную к антибиотикам. У меня почему-то сразу антибиотики не вышли на первый план. Наверное аллергия испугала. Но с другой стороны... Оксациллин, амоксициллин не проблема. Думаю даже амоксиклав возможен (лучше вероятнее?) - это я про возможности больной и наших аптек. Стоит посев сделать с поверхности кожи или эррозий? Хоть определиться с микробом, а то чувствительность у нас определяют например к тетрациклину, эритромицину, гентамицину и т.п. (но может хоть оксациллин есть...)
По поводу выбора конкретного антибиотика мне очень сложно вам советомать. предлагаю базироваться на следующих принципах.
1. Имеет место вероятность смешанной инфекции, хотя скорее всего преобладают Гр+. Так, что скорее всего назначать нужно антибиотики широкого спектра.
2. Не думаю, что имеет смысл заморачиваться с посевом соскобов и т.д. Дело в том, что слишком велика возможность контаминации. Кроме этого надежность бактериологических лабораторий вызывает сомнение (уж простите). Пациентка не находилась в стационаре и не получала длительные курсы антибиотиков, так, что вероятность наличия резистентной флоры как мне кажется низка.
С бы предложил следующее.
1. Госпитализация, постельный режим с возвышеным положение конечностей, компрессионные повязки
2. Антикоагулянты (эноксипарин 1.5 мг на кг один раз в день так дешевле)
3. Варфарин 5 мг на 3 дня с проверкой МНО на 4 день. После этого отрегулировать в зависимости от уровня
4. Нафциллин или что у вас есть из защищенных пенициллинов 2 г вв каждые 6 часов на 7 дней (по есть на время нахождения в стационаре)
5. Выписка на 7-10 дент с МНО 2-3 на варфарине и цефалексине 500 мг 4 раза в день.
6. Обследование в объеме как минимум венограммы (допплер или КТ), эхокардиографии и спиральной томографии легких (для исключения хронической ТЭЛА)
|