Анализ методов стабилизации миопии основанных на доказательствах
Близорукость была известна в течение более 2000 лет и была сначала описана древними греками1,2. Однако, несмотря на достоверные данные об использовании выпуклых линз для пресбиопии в конце XIII века во Флоренции, Италии, линзы для коррекции близорукости появились лишь в середине XVI столетия.
Близорукость может быть классифицирована как “школьная близорукость” и “взрослая близорукость”3. Школьная близорукости развивается в течение школьного возраста и стабилизируется приблизительно в 15-17 лет, в то время как взрослая близорукость развивается у молодых взрослых. Этиология, патогенез и лечение близорукости активно обсуждается в офтальмологическом сообществе в течение многих десятилетий4. Есть несколько теорий на механизме развития близорукости, являющейся результатом нарушения процесса эмметропизации. Эмметропия достигается, когда оптическая сила глаза соответствует длине оси, приводя к фокусированию изображения на сетчатке без всякого напряжения аккомодации5.
Было высказано предположение, что чрезмерное напряжение цилиарной мышцы может приводить к влиянию на эмметропизацию глаза6. Два основных механизма, которыми может быть вызвана близорукость у животных – депривация и нарушение фокуса. Депривационная близорукость может быть вызвана установкой прозрачных окклюдеров на глаза животных. Местные относящиеся к сетчатке глаза эффекты могут вызвать увеличение склеры, смодулированных гуморальными факторами типа допамина, факторов роста, и антагонистов холинергических рецепторов (muscarinic antagonists)7-9. Установка отрицательных очковых линз цыплятам вызывает компенсационное осевое удлинение и близорукость10.
Имеются сообщения об использовании консервативных методах лечения с использованием фармакологических средств и оптических методах коррекции, которые могут задержать прогрессирование миопии. Подавляющее большинство этих сообщений было опубликовано в оптометрии, а не офтальмологических журналах. Оптическая коррекция близорукости и оптимальные методы стабилизации близорукости было исследовано и описано в большей степени оптиками. С другой стороны, интерес к проблемам патогенеза миопии и способам ее предотвращения получил распространение среди офтальмологов в последнее десятилетие. Цель этого обзора состоит в том, чтобы суммировать имеющиеся доказательства для постулируемых механизмов действия, эффективности, и неблагоприятных эффектов различных методов лечения для стабилизаци близорукости.
ОЦЕНКА РЕЖИМА НОШЕНИЯ ОЧКОВ
Когда миопия не коррегируется, недостаток остроты зрения может привести к “депривационной близорукости”11. Наоборот, исправление близорукости ребенка отрицательными линзами может привести к компенсационному росту глаза, и развитию близорукости10. Эксперименты на животных показали, что компенсационные изменения в осевой длине глаза могут произойти в ответ на ошибочные сигналы от индуцированной расфокусировки10,12. В Соединенных Штатах в нерандомизированном клиническом испытании, оценивали ношение очков в зависимости от расстояния и продолжительности ношения, 43 близоруких пациента были распределены на четыре группы: (a) постоянное ношение очков, (b) ношение очков, только для дали с последующим переходом к постоянному ношению, (c) ношение только для дали, и (d) неношение. В течение 3 лет наблюдения, не было выявлено никаких существенных различий между группами в изменениях рефракции по результатам ретиноскопии без циклоплегии13. В рандомизированном клиническом исследовании 240 близоруких школьников в возрасте 9-11 лет в Финляндии, дети были рандомизированы по группам (a) минусовая коррекция полным исправлением для непрерывного использования, (b) минусовые линзы с полным исправлением, которые используются только для дали и (c) бифокальные линзы. Не было никаких существенных различий в степени прогрессирования близорукости в различных группах в течение 3 лет наблюдения14.
Недокоррекция миопии для дали может изменять ближайщую точку ясного видения15. Straub сравнил подростков с полностью исправленной и недокоррегированной миопией и сделал заключение, что полное исправление не влияет на прогрессирование близорукости16. Однако, это исследование не было рандомизировано. В другом небольшом нерандомизированном исследовании Tokoro и Kabe, установили, что у 11 пациентов, которые имели полную коррекцию в среднем миопия прогрессировала на −0.83 диоптрии (D) ежегодно, по сравнению со средними цифрами прогрессирования −0.47 D ежегодно у 5 пациентов с недокоррекцией (p <0.01)17.
БИФОКАЛЬНЫЕ И ПРОГРЕССИВНЫЕ ЛИНЗЫ
Недостаточная работа аккомодации у детей с миопией при работе на близком расстоянии может служить причиной неконтролирумого роста глазного яблока18. Бифокальные линзы могут уменьшить нагрузку на аккомодацию в течение работы на близком расстоянии и таким образом уменьшить степень прогрессирования близорукости. Однако, бифокальные очки, не контролируют аккомодацию на всех расстояниях, поэтому есть только две зоны ясного видения (вдали и вблизи) и может быть немного не в фокусе изображение на сетчатке глаза на других расстояниях19.
Оптики использовали бифокальные линзы как возможное лечение для близорукости с 1940-х годов. В 1955, Уоррен назначил дополнительно к отрицательным линзы +1.25 D 18 - летнему близорукому студенту колледжа20. Однако, ни о каких результатах не сообщалось. Большое количество клинических испытаний и ретроспективных исследований, которые оценивали бифокальные линзы, ограничено небольшим количеством наблюдений, отсутствием групп контроля и рандомизации в распределении групп лечения или комбинации этих критериев21-29. Кроме того, бифокальные линзы могут быть менее приемлемы косметически, являются трудными для привыкания и согласие на ношение очков может быть проблемой. Кроме того, дети не всегда используют более слабую часть очков предназначенную для чтения. Недавно, было проведено несколько с хорошим дизайном рандомизированных исследования по оценке бифокальных линз, которые проводились в США, Финляндии и Дании30-33. Исследования бифокальных линз проводили в диапазоне части используемой для чтения от +1.00 D до +2.00D число исследуемых колебалось от от 32 до 240. Во всех этих испытаниях, не было никаких существенных различий в степени прогрессирования миопии.
Прогрессивные мультифокальные линзы более приемлемы в плане косметики и позволяют детям иметь ясное зрение на всех расстояниях без участия аккомодации. У молодых миопов, должен осуществляться особенно тщательный подбор линз, что бы обеспечить возможность комфортного чтения. В клиническом испытании, проводимом Leung и Brown в Гонконге, 22 детям были назначены прогрессивные линзы на +1.5 D меньше для близи, 14-ти на +2.0 D, и 32 носили обычные монофокальные линзы. Средняя величина прогрессирования близорукости была −3.73 D у детей, на +1.5 D, −3.67 D для детей, носящих +2.0 D, и −3.67 D для детей, носящих обычные монофокальные линзы (p <0.001). Однако, назначение не было случайно: предметы с даже числами отчета случая были помещены в прогрессивную группу линз, в то время как предметы с нечетными числами отчета случая были помещены в единственную группу линз зрения19. Тайваньское рандомизированное клиническое испытание Shih и соавт. показало незначительное сокращение прогрессирования близорукости (в среднем на −1.19 D ежегодно в группе с мультифокальными очками против −1.40 D ежегодно в группе с монофокальными очками) у 227 близоруких детей в возрасте 6-12 лет, после 1,5 лет наблюдения34.
The Correction of Myopia Evaluation Trial (COMET) исследование, которое является большим, продолжающимся 3 года мультицентровым рандомизированным с двойным слепым контролем исследованием по оценке эффекта прогрессивных линз по сравнению с обычными (монофокальными) линзами у 469 близоруких детей (сферический эквивалент между −1.25 и −4.50 D) в возрасте 6-11 лет в США35,36. Результаты исследования помогут получить новые данные по эффективности мультифокальных линз.
Первичные результаты COMET исследования были статистически достоверны (P = 0.004), но клинически не столь значимы. Наблюдение в течение 3-х лет показало, что различие в прогрессировании близорукости составляет всего 0,20 ± 0,08 D. Близорукость у пациентов носивших прогрессивные линзы увеличилась на -1,28 ± 0,06 D, а у носивших обычные очки на -1,48 ± 0,06 D.