Д-р МEDAX!
Я принимал непосредственное участие в лечении больного (диагностировал инфаркт, проводил эхо, стресс-эхо, многократно разговаривал с больным, в том числе после выписки из Ин-та Трансплантологии) и вообще наряду с Tim Hunter'ом являюсь "кардиологом по месту жительства". Ваше письмо меня немало удивило: Вы, видимо, искренне полагаете, что правильно лечили больного и единственной Вашей (да и то не Вашей -- "кардиолога, готовившего выписку") ошибкой было "включение тредмил-теста в перечень ежемесечного контроля". (Мне, кстати, как издателю больно видеть огромное число орфографических ошибок в Вашем тексте: проблемма, полиативной, распологали и т. п., но дело не в этом.)
Начнем по пунктам:
1. Данный пациент исходно поступил в НИИ Трансплантологии, где ему и была выплнена коронарография.
НЕТ, данный пациент исходно поступил в Тарусскую ЦРБ с нижним инфарктом, где ему была, в частности выполнена стресс-эхокардиография. Проба дала положительный результат (вот заключение: На фоне введения добутамина наблюдалась типичная для преходящей ишемии миокарда двухступенчатая реакция: на фоне доз 5, 10, 20, 30 мкг/кг/мин наблюдалась гиперкинезия всех стенок (кроме нижней), на фоне дозы 40 мкг/кг/мин наступила тяжелая акинезия передне-перегородочной локализации. Эти изменения сопровождались ангинозной болью и характерными нарушениями на ЭКГ (ЭКГ №3). Боль прошла после прекращения инфузии, ЭКГ и локальная сократимость вернулись в исходное состояние. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Проба положительная. Выявленные изменения свидетельствуют о преходящей ишемии в бассейне передней нисходящей артерии.). Больной был направлен на КАГ, обратиться в НИИ Трансплантологии -- его собственная идея.
2. Именно в нашем институте ему было настоятельно рекомендована АКШ с подробным объяснением необходимости операции и риском отказа от неё. Однако, пациент категорически отказался от операции!!!
Верю, кому вообще охота делать себе операцию?
3. Тогда именно у нас ему было предложено стентирование ствола ЛКА, ПМЖВ, попытка реканализации ПКА.
Зачем было предлагать реканализацию ПКА? Тем более -- при ограниченных средствах.
4. Пациент был вынужден отказаться и от данной процедуры по социальным обстоятельствам (отсутствие средств для оплаты многососудистой пластики с имплантацией N-ого кол-ва стентов). Тем более, что учитывая сложное морфологически поражение ствола с вовлечением устьев его ветвей речь вопрос в данном случае логично сводился о DESах по крайней мере для ЛКА.
А разве в окклюзию не надо ставить стенты с лекарственным покрытием?
5. Пациент получил квоту по которой мы распологали двумя простыми стентами и в качестве полиативной процедуры приняли решение о выполнении реканализации крупной ПКА, имеющей межартериальное сообщение с системой ЛКА. При этом мы также объяснили пациенту о том, что его основная проблемма - ствол ЛКА остается не решенной.
Из выписки этого не следует. Кстати, зачем советовать делать ЭХО каждый месяц? Чтобы установить жив больной или мертв, этого не требуется. Или надо ловить момент, когда оживет нижняя стенка?
Обсуждать квоты совсем бы не хотелось, ибо никаких квот не было, больной заплатил 110,000 руб., вполне официально.
6. Пациент страдает язвенной болезнью и мы готовили его некоторое время до процедуры во избежание проблем с желудочным кровотечением. По этой же причине до полного заживления эрозий ему отложено назначение аспирина.
А как же Плавикс? (И почему при ограниченных средствах -- не Зилт?) Кстати, на Предуктале тоже вполне можно было бы сэкономить полностью, вместо Небилета дать метопролол (и по стандартам, и дешевле), вместо Диротона -- эналаприл.
7. На статины, как и на стенты у него нету мат. средств! Может Вы поможете кто-чем может?
Мы помогаем, чем можем ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).
8. Действительно ошибкой кардиолога готовившего выписку было включение тредмил-теста в перечень ежемесечного контроля.
Полагаю, кардиолог, готовивший выписку, беспощадно наказан.
Поразило Ваше рьяное участие в обсуждении пациента о котором Вы владеете неполной информацией и кривление душой, когда Вы делаете вид, что в наших социальных условиях Вы все делаете по гайдам.
"Стараюсь как могу", как говорил Л. И. Брежнев, получая то ли четвертую, то ли пятую звезду героя. Saab уже все написал.
А к вопросу означает ли ангиографический эффект - клинический, могу сообщить, что пациент отметил клиническое улучшение после процедуры. И это на наш взгляд неудивительно при доминантной ПКА.
Тут Вы правы -- на фоне всего изложенного выше это и правда не удивительно. И вообще, доктор, никто Вас не судит, мы так, разговариваем...
М. А. Осипов,
кардиолог по месту жительства.