Часть 3.
Гормоны. Глюкокортикостероиды (дексаметазон, преднизолон, метилпреднизолон).
Доказана эффективность применения Дексаметазона 6 мг 1 раз в сутки при нахождении в стационаре на кислородной поддержке или ИВЛ/ЭКМО продолжительностью 10 дней или до выписки из больницы, в зависимости от того, что наступит раньше.
Ранее была информация, как о положительных, так и о вредных клинических исходах при использовании кортикостероидов (в основном преднизолона или метилпреднизолона) у пациентов с другими легочными инфекциями. У пациентов с пневмонией и гипоксией, вызванной Pneumocystis jirovecii, терапия преднизоном снижала риск смерти; однако при вспышках других новых коронавирусных инфекций (например, MERS и SARS) применение терапии кортикостероидами связано с задержкой выведения вируса. При тяжелой пневмонии, вызванной вирусами гриппа, терапия кортикостероидами приводит к худшим клиническим исходам, включая вторичную бактериальную инфекцию и смерть. Кортикостероиды изучались у тяжелобольных пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) с противоречивыми результатами. В семи рандомизированных контролируемых исследованиях, в которых участвовал в общей сложности 851 пациент, оценивалось использование кортикостероидов у пациентов с ОРДС. Метаанализ результатов этих исследований показал, что кортикостероидная терапия по сравнению с плацебо снижает риск смерти от всех и продолжительность ИВЛ. Рекомендации по применению кортикостероидов при COVID-19 в значительной степени основаны на данных исследования RECOVERY, большого многоцентрового рандомизированного открытого исследования, проведенного в Великобритании. В этом испытании сравнивали госпитализированных пациентов, получавших дексаметазон в течение 10 дней, и пациентов, получавших стандартную помощь. Смертность через 28 дней была ниже среди пациентов, которые были рандомизированы для приема дексаметазона, чем среди тех, кто получал стандартную помощь. Это преимущество наблюдалось у пациентов, которым при включении проводилась искусственная вентиляция легких или которым требовался дополнительный кислород. У пациентов, которым при включении в исследование не требовался дополнительный кислород, пользы от дексаметазона не наблюдалось. [/size]
Если дексаметазон недоступен, можно использовать альтернативные глюкокортикоиды, такие как преднизолон, метилпреднизолон или гидрокортизон . Для этих препаратов общая суточная доза, эквивалентная дексаметазону 6 мг (перорально или внутривенно) один раз в день, составляет:
Преднизолон 40 мг один раз в день или в два приема ежедневно
Метилпреднизолон 32 мг один раз в день или в два приема ежедневно
Гидрокортизон 160 мг в два-четыре приема ежедневно
Не рекомендуется применение глюкокортикоидов (дексаметазон и т.д.) пациентам с Ковид, которые не получают кислородную поддержку.
ВОЗ дает две рекомендации по глюкокортикоидам:
Рекомендация 1. Применять системные кортикостероиды для лечения пациентов с тяжелым и критическим Ковид.
Рекомендация 2: Не использовать кортикостероиды при лечении пациентов с нетяжелым Ковид.
[size="1"]Мониторинг, побочные эффекты и лекарственные взаимодействия глюкокортикостероидов.
Клиницисты должны внимательно следить за пациентами с COVID-19, которые получают дексаметазон при побочных эффектах (например, гипергликемия, вторичные инфекции, психические эффекты, аваскулярный некроз).
Продолжительное использование системных кортикостероидов может увеличить риск реактивации латентных инфекций (например, вируса гепатита B [HBV], герпесвирусных инфекций, стронгилоидоза, туберкулеза).
Риск реактивации латентных инфекций при 10-дневном курсе дексаметазона (6 мг один раз в день) точно не определен. При начале приема дексаметазона необходимо провести соответствующий скрининг и лечение для снижения риска гиперинфекции Strongyloides у пациентов с высоким риском стронгилоидоза (например, пациентов из тропических, субтропических или теплых, умеренных регионов или тех, кто занимается сельскохозяйственной деятельностью) или молниеносной реактивацией HBV.
Дексаметазон является умеренным индуктором цитохрома P450 (CYP) 3A4. Таким образом, он может снизить концентрацию и потенциальную эффективность сопутствующих препаратов, которые метаболизируются при участии CYP3A4: противогрибковые (клотримазол, кетоконазол, итраконазол), антибиотики макролиды (кларитромицин, эритромицин), трициклические антидепрессанты (амитриптилин, кломипрамин, имипрамин), антидепрессанты СИОЗС (циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, сертралин), антипсихотики (арипипразол, галоперидол, зипрасидон, рисперидон), опиоидные анальгетики (альфентанил, кодеин, метадон, фентанил), бензодиазепины (алпразолам, клоназепам, мидазолам, флунитразепам), гиполипидемические статины (аторвастатин, ловастатин, симвастатин), блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, верапамил, дилтиазем, нифедипин, фелодипин), половые гормоны (левоноргестрел, мифепристон, тестостерон, эстрадиол, этинилэстрадиол, финастерид), амиодарон, буспирон, венлафаксин, силденафил, ИПП (омепразол и эзомепразол), ингибиторы ВИЧ-протеаз (индинавир, нелфинавир, ритонавир), компоненты сока грейпфрута (бергамоттин), антиконвульсанты и нормотимики (карбамазепин, окскарбазепин, фенитоин), компонент зверобоя гиперфорин, рифампицин, фенобарбитал.
ВОЗ предлагает тяжелым и критическим больным Ковид, которые оказались без больницы или/и без кислорода из-за недостаточных ресурсов местного здравоохранения, все равно давать глюкокортикоиды. Такая ситуация плохая, но в ее рамках это большее, что можно сделать для пациента.
Данная рекомендация спорная.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]