[Dr_Vorobyoff]

Антон Сергеевич, а почему такой негатив об амиодароне? Я серьезно, может я пропустил какой-то системный обзор? В моем понимании - это эталон, который не лишен побочных действий. Если не назначать при удлиненном QTc, то улучшение прогноза гарантировано.

Я не говорю, что амиодарон - это плохой препарат. Я думаю, никого здесь не удивлю, если напишу, что амиодарон является непревзойденным по "прогностической эффективности" антиаритмическим средством с наименьшим риском проаритмогенного действия и, напротив, наибольшей частотой экстракардиальных нежелательных явлений. Если говорить о прогнозе, то данные достаточно противоречивы - в одних исследованиях амиодарон снижал общую смертность и частоту ВСС, в других - частоту ВСС при неизменной общей смертности (т.е. пациенты, пережившие ВСС [простите за это несколько странное и калькированное с английского сочетание слов], умирали от чего-то другого), в третьих (ради справедливости отмечу, что таких исследований достаточно мало) - смертность увеличивал.

Я спросил у PubMed-а, и PubMed ответил мне следующее (привожу несколько обзоров и мета-анализы, часть дублирует ссылки, представленные выше):

Амиодарон и ВСС:

Amiodarone reduced total mortality by 10% to 19% in patients at risk of sudden cardiac death.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

In a meta-analysis of randomised controlled trials the use of amiodarone in heart failure was associated with an approximate 20 to 25% reduction in deaths.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

The results showed a significant reduction in mortality and in arrhythmic death with amiodarone.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Amiodarone decreased the incidence of SCD [7.1 vs. 9.7%; OR 0.71 (0.61-0.84), P < 0.001] and cardiovascular death (CVD) [14.0 vs. 16.3%; OR 0.82 (0.71-0.94), P = 0.004]. There was a 1.5% absolute risk reduction in all-cause mortality which did not meet statistical significance (P = 0.093).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Амиодарон и ФП

Class IA drugs (disopyramide, quinidine) were associated with increased mortality compared with controls (OR 2.39, 95% confidence interval (CI) 1.03 to 5.59, P = 0.04, number needed to harm (NNH) 109, 95% CI 34 to 4985). Other antiarrhythmics did not modify mortality.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Compared with controls, class IA drugs quinidine and disopyramide (OR 2.39, 95% confidence interval (95%CI) 1.03 to 5.59, number needed to harm (NNH) 109, 95%CI 34 to 4985) and sotalol (OR 2.47, 95%CI 1.2 to 5.05, NNH 166, 95%CI 61 to 1159) were associated with increased all-cause mortality. Other antiarrhythmics did not seem to modify mortality.

Dronedarone was the only AAD to show a (non-significant) trend towards reducing the odds of mortality with a narrow CI (OR 0.85 [0.66, 1.09]).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Trends towards increased mortality for sotalol (OR 3.44, 95% CI 1.02-11.59) and amiodarone (OR 2.17, 95% CI 0.63-7.51) were found, which were stronger when small studies randomizing <100 subjects per group were excluded.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

И про ХСН, я тоже серьезно. Желание получить его в арсенал на чем-то же основывается?... Дофетилид - весьма старый препарат, может я о нем чего-то не знаю...

Из UpToDate:

The DIAMOND-CHF trial evaluated the safety of dofetilide compared to placebo in 1518 patients with symptomatic heart failure and left ventricular dysfunction (left ventricular ejection fraction ≤35 percent), including 391 with AF at baseline [17]. After one month of therapy, 12 percent of patients with AF at baseline had sinus rhythm restored compared to only 1 percent receiving placebo. After a mean follow-up of 18 months, there was no overall difference in mortality between the two groups (41 versus 42 percent). In a subsequent analysis, a difference in mortality was noted according to baseline corrected QT (QTc) interval [25]. In those with a QTc interval <429 msec, dofetilide was associated with a significant reduction in mortality (risk ratio 0.4, 95% CI 0.3 to 0.8), while it tended to increase mortality in those with a QTc interval >479 msec (risk ratio 1.3, 95% CI 0.8 to 1.9). In these same patients, the incidence of torsades de pointes was 3.3 percent; three-quarters of these episodes occurred within the first three days while the patient was in the hospital.

На мой взгляд, больший выбор потенциально позволяет улучшить лечебный процесс. Но хочу отметить, что даже если бы у меня был дофетилид, наверное, амиодарон все равно остался бы препаратом, который я наиболее часто назначаю при ХСН для лечения нарушений ритма сердца, сопровождающихся симптомами.

Про качество жизни согласен, но как его корректно измерить?

Сложный вопрос. Если говорить формально, то есть специальные опросники. Если говорить менее формально, то (1) оценивать клинико-электрокардиографическую корреляцию, (2) тщательно "фильтровать" симптомы, которые могут быть не связаны с нарушениями ритма сердца, но им приписываются, (3) скринировать пациентов на предмет депрессивных и тревожных расстройств, но при этом помнить, что данные состояния могут быть вторичны по отношению к тому или иному нарушению ритма, и т.д. ... Как-то так.