Преждевременный разрыв плодных оболочек
40% преждевременных родов и 10% доношенных начинаются с преждевременного разрыва плодных оболочек.
Варианты ведения недоношенной беременности при ПРПО.
Тактика ведения женщин и прогноз при преждевременном разрыве плодных оболочек при недоношенной беременности очень сильно зависят от правильно поставленного диагноза, потому что чем дольше длится латентный период, тем выше риск инфекции.
Если у женщины с недоношенной беременностью было диагностировано ПРПО, то рекомендуется введение антибиотиков и стероидов, поскольку доказано, что такое лечение на 50% снижает неонатальную смертность и заболеваемость. Использование токолитиков не увеличивает (нет убедительных доказательств) продолжительность беременности и не улучшает состояние ребенка, но увеличивает частоту осложнений у матери.
Индуцировать ли роды при ПРПО?
Если беременность на раннем сроке до 29 недель, нужно стараться ее пролонгировать. Однако, если это беременность больше 32 недель и был проведен курс антибиотиков и стероидов, то нет веских причин сохранять ее дальше. При пролонгировании беременности необходимо взвесить риски восходящей инфекции и риски недоношенности. А это зависит от
срока беременности и правильной постановки диагноза.
Последствия неверной диагностики
Необоснованная госпитализация и лечение, или его отсутствие при ложноотрицательном результате и риск восходящей инфекции, дополнительные затраты клиники на расходный материал, медикаменты, труд медперсонала, дополнительные койко-места.
Проблемы диагностики ПРПО
У 20-25% беременных возникают ситуации, дающие основания подозревать ПРПО. Женщина поступает с жалобами на подтекание
прозрачной жидкости без цвета и запаха, но у 40% при наблюдении, повторных эпизодов не возникает, при этом УЗИ не выявляет уменьшения количества амниотической жидкости. В этой ситуации почти 50% врачей сомневаются в постановке правильного диагноза и ставят его только на основании осмотра.
Традиционные методы диагностики ПРПО
Определение РН влагалища.
Среда околоплодных вод нейтральная, а влагалища – кислая, при подтекании околоплодных вод кислотность влагалища повышается,
стремясь к нейтральной, что и фиксируется нитразиновым тестом.
Микроскопия мазка.
Микроскопия на феномен папоротника – рисунок, образующийся при кристаллизации околоплодных вод.
Осмотр в зеркалах.
Оценивается скопление жидкости в заднем своде влагалища и подтекание жидкости из цервикального канала.
Определение ИАЖ.
Оценка количества околоплодных вод по УЗИ.
Достоверность традиционных методов
Результаты многих клинических исследований, относительно достоверности существующих методов диагностики говорят о их высокой информативности, но они искажены, т.к. проводились в тех случаях, когда разрыв плодных оболочек и излитие вод было явным, т.е. исследуемая группа не релевантна. Такие исследования не очень ценны, т.к. сомнения в постановке диагноза возникают именно при неявном подтекании.
При диагностике ПРПО с неявным подтеканием, вышеуказанные методы показали низкую чувствительность и специфичность даже при комбинированном их использовании. Их отрицательное прогностическое значение составляет 50%, и не более информативно, чем осмотр в зеркалах, что не может гарантировать точной постановки диагноза. Ни один из этих методов, не является таким точным, как тест, основанный на определении биохимических маркеров. В соответствии с этим, по рекомендациям Европейской Ассоциации перинатальной Медицины, применение традиционных методов малоинформативно, и нет смысла их использовать.
Поиск новых биохимических веществ с высокой их концентрацией в околоплодных водах и отсутствием в других средах организма.
Исследовались три вещества: Плацентарный альфа-микроглобуллин-1 (ПАМГ-1, Амнишур), фетальный фибронектин и протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1). Фибронектин показал низкую специфичность и чувствительность при диагностике подтекания, и больше подошел для диагностики ПР. ПСИФР-1 при исследовании на релевантной группе пациенток с неявным подтеканием, показал чувствительность и специфичность не более 85%.
Исследования ПАМГ-1 на релевантной группе пациенток за последние 8 лет, показали специфичность и чувствительность выше 95%.
Золотой стандарт диагностики ПРПО – это амниоцентез с индигормином, но его нельзя использовать в рутинной практике у всех женщин с подозрением на подтекание. Поэтому было проведено сравнение теста ПАМГ-1 с амниоцентезом на релевантной группе пациенток, что показало почти 100%-ую корреляцию. И это доказало надежность теста ПАМГ-1 , выявляющего даже незначительное подтекание.В ходе 6 исследований по сравнению ПАМГ-1 с ПСИФР-1, было доказано превосходство ПАМГ-1 с разницей 10%. Сравнение ПАМГ-1 и старых методов, показало разницу почти в 50%.
По рекомендациям Европейской Ассоциации Перинатальной Медицины, использование стрип-теста ПАМГ-1 является наиболее точным методом диагностики, и приводит к уменьшению затрат (2011 год).
Вопросы
1. Если в сроках 20-26 недель наблюдается укорочение шейки матки в динамике, до какой длины можно вести консервативно без наложения швов или пессария?
Если речь идет о шейке 25 мм и менее, то назначаем прогестерон вагинально и смотрим через 2 недели. Если укорочение продолжилось, индуцируем преждевременные роды. Но, как правило, после назначения прогестерона шейка больше не укорачивается и нам удается пролонгировать беременность до 34 недель.
2. Как долго вы проводите токолиз? Только для профилактики дистресс-синдрома?
Только для профилактики дистресс-синдрома на 48 часов. Применяем атозибан или прогестерон в сочетании с антагонистами кальция.
3. Какие препараты для токолиза используете в первой линии?
Препарат первой линии – атозибан. Мы неохотно назначаем антагонисты кальция из-за побочных эффектов, но мы их можем уменьшить назначением прогестерона и увеличением его дозы с 200 до 400 мг. В этих случаях отпадает необходимость назначения бета-миметиков.
4. Какая форма прогестерона используется для лечения преждевременных родов?
Недавно было завершено исследование, которое показало, что единственный прогестерон, который может быть использован при укороченной шейке матки – это микронизированный прогестерон вагинально в дозе 200 мг в сутки.
5. Профилактику дистресс-синдрома проводите однократно?
Да, однократно, но предварительно тщательно отбираем пациенток из группы риска, используя УЗИ, цервикометрию и тест Партошур.
6. До какого срока вы применяете прогестерон при укороченной шейке матки?
До 36 недель.