Добрый день, коллеги!
Хочу поделиться тезисами по вебинару, который прошел на прошлой неделе. Читал Жан Карло Ди Ренцо, руководитель клиники акушерства и гинекологии, перинатологии и репродукции, профессор Университета Перуджи (Италия), главный редактор Международного Журнала «Медицина матери плода и новорожденного». Если кто уже читал, соррь.
Преждевременные роды
Основные патологические пути, приводящие к развитию преждевременных родов (ПР)
• Инфекция\воспаление.
• Цервикальные факторы.
• Перерастяжение матки.
• Маточно-плацентарная гипоксия\кровотечение\тромбоз.
• Эндокринная\паракринная активация матери и плода.
Механизм развития ПР
Основным механизмом начала родов (как в срок, так и преждевременных) является активация децидуальной оболочки или амниона\хориона. Это в свою очередь приводит к выделению простагландинов, которые в миометрии преобразуются в протеазы и приводят к изменениям в шейке матки, активируют миометрий, способствуют разрыву плодных оболочек, начинаются роды.
В зависимости от этиологического фактора активируются различные структуры, приводящие к ПР.
Патогенез ПР
Существуют три основных аспекта, которые последовательно приводят к развитию ПР.
• Преждевременная активация миометрия.
• Преждевременное созревание шейки матки.
• Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО).
Триггером может стать любой из факторов риска, присутствующий до или на протяжении беременности.
Факторы риска ПР
• Этническая составляющая – чернокожее население.
• Социально-экономический статус.
• Слишком ранний или поздний возраст.
• Стрессы: насилие в семье, тяжелый труд, психоэмоциональные нагрузки.
• Образ жизни.
• Недостаточная или избыточная масса тела.
• Курение, алкоголь, наркотики, диета. Эти факторы также дополнительно приводят к метилированию генов, что увеличивает риск ПР (эпигенетика).
• Восходящая инфекция – один из основных факторов риска развития ПР.
• Наличие преждевременных родов в анамнезе или прерывание беременности в 3-м триместре – наиболее важный и показательный фактор риска. Он повышает вероятность рецидива при последующей беременности в 3-5 раз.
• Заболевания репродуктивной системы матери. Так, например, СПКЯ или эндометриоз сопряжены с более высокой частотой преждевременных родов.
• Диагностический амниоцентез.
• Женщины, в свое время рожденные преждевременно, сами в 2 раза чаще рожают раньше срока, что объясняется возможным генетическим наследованием.
• Мальчики чаще рождаются недоношенными. Из 100 недоношенных детей, рожденных на сроке 23-32 недели – 60-63 ребенка – это мальчики.
• Физические нагрузки, приводящие к ПР: утомляющие позы, работа за станком, физическое напряжение (долгое стояние, подъем тяжестей, длинный рабочий день), неинтересная работа, некомфортные условия.
• Психологический стресс в 2 раза увеличивает риск рождения недоношенных детей. Такие факторы как, например, статус незамужней женщины, низкий уровень образования, отсутствие хорошо оплачиваемой работы, низкий уровень оказания медицинской помощи.
• Вспомогательные репродуктивные технологии. Не только из-за риска развития многоплодной беременности, но и из-за самой процедуры, и из-за наличия заболеваний репродуктивной системы у этой группы пациенток.
Важно понимать, что в разных странах причины развития и факторы риска ПР будут отличаться в зависимости от обеспеченности населения, развития страны и т.д.
Идентификация преждевременных родов
В большинстве стран диагностика ПР основана на оценке субъективных клинических данных: боль в области матки и незначительные изменения в шейке, обильные выделения из влагалища. Это влечет за собой необоснованную госпитализацию, увеличивает число бесполезных и потенциально вредных вмешательств, увеличивает расходы женщины или государства. Тогда как лишь 40% женщин из всех поступивших с подозрением на ПР, на самом деле могут начать рожать раньше срока.
Точные маркеры ПР
• Длина шейки матки.
Если шейка матки более 25 мм, то это не истинные роды. Если меньше 15 мм – могут наступить истинные роды. Измеряется длина шейки при помощи транвагинального УЗИ. При его отсутствии можно воспользоваться одноразовым прибором CerviLenz. С его помощью можно измерить шейку при осмотре. Его точность на 100% коррелирует с цервикометрией.
• Определение фетального фибронектина.
Фибронектин (своеобразный клей, склеивающий плодные оболочки) в норме попадает в цервикальный канал перед родами. Его обнаружение на недоношенных сроках может свидетельствовать о начале преждевременных родов.
• Комбинированная диагностика риска ПР при помощи фибронектинового теста и цервикометрии.
По результатам мультицентрового исследования, отрицательное прогностическое значение у этого комбинированного метода составляет 100%, тогда как положительное всего 50%.
То есть, если фибронектиновый тест отрицательный и длина шейки матки больше 25 мм, в ближайшее время у женщины 100% не разовьются ПР. Ее можно не госпитализировать.
В то же время, если фибронектиновый тест оказался положительным, а длина шейки матки меньше 25 мм, у одной из двух женщин ПР начнутся в ближайшее время, вторая же родит в срок. Эта группа женщин подлежит госпитализации и наблюдению в стационаре третьего уровня с назначением кортикостероидной и токолитической терапии.
• Тест PartoSure (Партошур).
Тест, который определяет в цервикальном канале плацентарный α-микроглобуллин-1 (ПАМГ-1), присутствующий в норме только в
околоплодных водах в большом количестве. Незадолго до родов он может обнаруживаться в цервикальном канале.
Отрицательная прогностическая ценность теста – 98%, а положительная – 80% при прогнозировании родов в ближайшие 7 дней. И 87% при прогнозировании на ближайшие 14 дней.
Сравнительный анализ оценки длины шейки матки, проведения фибронектинового теста и теста Партошур показал, что у последнего
почти в 2 раза выше положительная прогностическая ценность по отношению к первым двум методам. Наибольшую эффективность тест показал в группе женщин с шейкой матки от 15 мм до 30 мм.
Выводы
Тест Партошур был признан лучшим предиктором ПР и может быть использован в качестве монометода. Обладает большей информативностью по сравнению с цервикометрией и фибронектиновым тестом или их комбинацией. В сочетании с цервикометрией, наибольшее клиническое значение тест Партошур будет иметь при длине шейки 15-30 мм. Хотя даже при шейке менее 15 мм при отрицательном тесте Партошур, 98% пациенток рожали в срок.
Преимущества для стационара: уменьшение ненужных госпитализаций и переводов в отделение, сокращение затрат, уменьшение количества медицинских вмешательств, освобождение коек.
Преимущества для женщины: отсутствие ненужных вмешательств, спокойствие, возможность поездок, продолжение работы, меньше нагрузок на семью.
Диагностический алгоритм ПР
• Клинические признаки ПР: схватки по 30-40 секунд до 8 в час, укорочение шейки матки на 80% и\или дилатация на 1-3 см, изменение шейки матки в течение 2-х часов наблюдения.
• При шейке менее 15 мм – госпитализация, кортикостероиды, токолитики.
• При шейке более 30 мм – наблюдение.
• При шейке 15-30 мм – проведение теста Партошур. При его положительном значении – госпитализация, при отрицательном – наблюдение, не рекомендуются токолитики и стероиды.