Frederick A. Hensley et all. Анестезиология в кардиохирургии.
Бретилий (бретилол).
Бретилий является бромобензиловым четвертичным аммониевым производным.
Действие
1.Значительно увеличивает длительность потенциала действия и рефрактерного периода.
2.Приводит к более однородной продолжительности потенциала действия в клетках миокарда, что снижает устойчивость кругового возбуждения. Это особенно эффективно при аритмиях по механизму re-entry, с беспорядочным проведением по многочисленным анатомическим путям (например, тахиаритмии, при которых каждая деполяризация отличается от предыдущей, как при фибрилляции желудочков).
Прекращение действия.
Продолжительность действия после в/в нагрузочной дозы колеблется от 6 до 24 часов. Элиминация осуществляется через почки, почти 100% препарата экскретируется в неизмененном виде; метаболитов не образуется. При почечной недостаточности следует снижать поддерживающую дозу. Преимущества
В терапевтических дозах применение бретилия сравнительно безопасно, так как серьезные кардиотоксические эффекты возникают достаточно редко.
В некоторых случаях бретилий может перевести фибрилляцию желудочков в регулярный ритм без дефибрилляции!!! Он также улучшает результаты кардиоверсии.
Бретилий увеличивает порог для возникновения фибрилляции желудочков при электроимпульсной терапии.
Препарат обладает начальным транзиторным положительным инотропным эффектом, что, по-видимому, объясняется освобождением норадреналина из нервных окончаний.
Недостатки
Транзиторная начальная гипертензия, увеличение ЧСС, и возможное усиление эктопической активности. Эти эффекты развиваются благодаря освобождению норадреналина из нервных окончаний. В результате может развиться постуральная гипотензия из-за снижения ОПСС, что возможно объясняется снижением освобождения норадреналина из нейронов. Пациенту следует находиться в положении лежа на спине. Гипотензия может быть достаточно тяжелой, но должна реагировать на введение фенилэфрина.
Очень редко после в/в введения может развиваться брадиаритмия (включая отказ синусового узла). Возможна задержка наступления эффекта до 10-20 минут после в/в болюсного введения. Показания к применению.
Желудочковые аритмии, особенно фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия, рефрактерные к терапии.Способы введения: в/в, в/м.
Клиническое применение
Доза бретилия. При жизнеугрожающих желудочковых аритмиях следует вводить бретилий быстро внутривенно, 5-10 мг/кг, повторяя через 15-30 минут по необходимости, до максимальной дозы в 30 мг/кг (вводить без разведения).
Дозы для других желудочковых аритмий:
(а) Нагрузочная доза: в/в 5-10 мг/кг медленно, в течение 10 минут; при необходимости можно повторить один раз через 1-2 часа.
(б) Поддерживающая доза: в/в 5-10 мг/кг, инфузионно в течение 10-20 минут, каждые 6 часов; или в виде постоянной инфузии со скоростью 1-2 мг/мин (для взрослых, редко используется из-за большой продолжительности); в/м 5-10 мг/кг каждые 6-8 часов (не разведенный).
Б. Летальные тахиаритмии: фибрилляция желудочков.Обзор
Требуется немедленное лечение, так как значение СВ нулевое или минимальное.
Для восстановления ритма почти всегда требуется дефибрилляция. Для создания благоприятного фона применяются фармакологические агенты, которые делают миокард более чувствительным к дефибрилляции.
Если пациент не реагирует на проводимую терапию, следует немедленно провести дифференциальный диагноз, приведенный в разделе VII.Г.
В некоторых случаях можно перевести фибрилляцию желудочков в стабильный ритм при помощи бретилия. Если невозможно сразу воспользоваться дефибриллятором, то препаратом первого ряда для антиаритмической терапии фибрилляции желудочков является бретилий.
Электроимпульсная терапия фибрилляции желудочков: дефибрилляция. Применение электрического разряда на сердце является единственным надежным средством лечения фибрилляции желудочков. Дефибрилляция должна быть немедленно проведена по установлению диагноза фибрилляции желудочков. Дефибрилляцию нельзя задерживать проведением других процедур (обеспечение венозного доступа, интубация трахеи). Механизм воздействия дефибрилляции заключается в одновременной деполяризации всего миокарда, что позволяет прервать циркуляцию кругового возбуждения.
Установка значения энергии (1 Джоуль = 1 Ватт*сек):
Взрослые – начальное значение: 200 Дж.
Дети – 2 Дж/кг.
Если нет эффекта, повторите разряд немедленно:
Взрослые – 200-300 Дж.
Дети – удвоить до 4 Дж/кг.
Если по-прежнему нет эффекта, увеличить значение энергии до максимального (360-400 Дж), и используйте максимальное значение энергии при всех последующих попытках дефибрилляции.
Синхронизация: во время фибрилляции желудочков удостоверьтесь, что тумблер включения синхронизации находится в положении «выключено». При включенной функции синхронизации дефибриллятор не произведет электрический разряд до тех пор, пока не зафиксирует желудочковый комплекс QRS (при фибрилляции желудочков не появится ни один!). Таким образом, очевидно, что функция синхронизации будет препятствовать электрическому разряду, если у пациента присутствует фибрилляция желудочков!!! Синхронизацию следует использовать только при попытке прервать ритм, в котором существуют желудочковые комплексы (желудочковая тахикардия, СВТ, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий).
Фармакологическая терапия применяется в случае, если начальные попытки дефибрилляции не приносят успеха. Полезными в данном случае препаратами являются – адреналин, лидокаин, бретилий, и новокаинамид.
С. Летальные тахиаритмии: желудочковая тахикардия.Обзор
Желудочковая тахикардия может быть продолжительной (постоянной) или непродолжительной (пароксизмы и пробежки различной длины, прерывающиеся спонтанно). Любой из этих типов может внезапно перейти в фибрилляцию желудочков.
Некоторые пациенты с желудочковой тахикардией способны поддерживать СВ, достаточный для сохранения сознания. В таких случаях разумно попытаться провести фармакологическую терапию перед электроимпульсной, нередко это имеет успех. Однако, всегда следует осознавать потенциальную летальность этого вида аритмии.
Torsade de pointes – является специфической формой политопной желудочковой тахикардии, при которой кривая ЭКГ имеет характерную синусоидальную форму. В случае такой аритмии нельзя использовать новокаинамид или какой-либо другой антиаритмический препарат группы 1А, поскольку они способны усугублять и провоцировать повторные приступы этой аритмии. Эффективным может оказаться применение сульфата магния.
Электроимпульсная терапия желудочковой тахикардии: кардиоверсия.
При отсутствии пульса лечение аналогично описанному для фибрилляции желудочков (см. раздел VII.Б.2., выше).
При нестабильной желудочковой тахикардии (гипотензия, другие симптомы), провести седатацию и (или) анальгезию, если необходимо, и выполнить кардиоверсию с начальным значением энергии 50 Дж. При неудаче, увеличить значение энергии последующих разрядов по схеме: 100, 200, и затем 360 Дж.
При стабильной желудочковой тахикардии, вначале применить фармакологическую терапию; при неудаче – кардиоверсия по схеме, приведенной выше.
Используйте фармакологическую терапию если начальные попытки кардиоверсии безуспешны. Препараты выбора включают лидокаин, новокаинамид, и бретилий.
Протокол лечения для СЛР.
Фигуры 43-1 - 43-4 взяты из книги Textbook of Advanced Cardiac Life Support, 2-е издание, Глава 16; Copyright American Heart Associacion.
Фиг. 43-1 Лечение фибрилляции желудочков
Подтвержденная мониторингом остановка Неподтвержденная мониторингом остановка
Ї Ї
Контроль пульса - если нет Контроль пульса - если нет
Ї Ї
Прекордиальный удар Ї
Ї Ї
Контроль пульса - если нет Ї
Ї
СЛР пока не будет приготовлен дефибриллятор
Ї
Контроль монитором ритма - если вентрикулярная фибрилляция или тахикардия
Ї
Дефибрилляция 200 Дж
Ї
Дефибрилляция 200 -300 Дж
Ї
Дефибрилляция до 360 Дж
Ї
СЛР, если нет пульса
Ї
В/венный доступ
Ї
Адреналин, 1:10000,0.5-1.0 мг в/в толчком
Ї
Интубация, если возможно
Ї
Дефибрилляция до 360 Дж
Ї
Лидокаин, 1 мг/кг в/в толчком
Ї
Дефибрилляция до 360 Дж
Ї
Бретилиум, 5 мг/кг в/в толчком
Ї
(Рассмотреть возможность соды)
Ї
Дефибрилляция до 360 Дж
Ї
Бретилиум 10 мг/кг в/в толчком
Ї
Дефибрилляция до 360 Дж
Ї
Повторно лидокин или бретилиум
Ї
Дефибрилляция до 360 Дж
Фиг. 43-2. Лечение асистолии.
Если ритм нестабилен и возможность фибрилляции желудочков, дефибрилляция, пока есть. Если асистолия:
Ї
Продолжить СЛР
Ї
Установить в/в доступ
Ї
Адреналин 1:10000, 0.5-1.0 мг/кг в/в толчком
Ї
Интубация, когда возможно
Ї
Атропин, 1.0 мг в/в толчком (повторить через 5 мин)
Ї
(Рассмотреть возможность соды)
Ї
Искусственный водитель ритма
Фиг. 43-3. Лечение электромеханической дисоциации.
Продолжить СЛР
Ї
Установить в/в доступ
Ї
Адреналин 1:10000,0.5-1.0 мг в/в толчком
Ї
Интубация, если возможно
Ї
(Рассмотреть возможность соды)
Ї
Рассмотреть возможность гиповолемии, тампонады сердца, напряженного пневмоторакса, ацидоза, гипоксемии, эмболии легких
Фиг. 43-4. Лечение желудочковой тахикардии.
Нет пульса Есть пульс
Ї Стабильный Нестабильный
Лечить, как Ї Ї
фибрилляцию О2 О2
желудочков Ї Ї
В/в доступ (Возможна седация)
Ї Ї
Лидокаин, 1 мг/кг Кардиоверсия 50 Дж
Ї Ї
Лидокаин, 0,5 мг/кг каждые 8 мин, Кардиоверсия 100 Дж
пока не достигнет эффекта,или Ї
до 3 мг/кг Кардиоверсия 200 Дж
Ї Ї
Прокаинамид, 20 мг/мин, пока не Кардиоверсия до 360 Дж
достигнет эффекта или до Ї
1000 мг Если возвращается, добавить лидо-
Ї каин и снова кардиверсия, начиная
Кардиоверсия как у нестабильных с уровня, который был успешным,
пациентов затем прокаинамид ил бретилиум