Не все на русском.
Переписка с семейным врачем из Киргизстана по поводу применения доказательной медицины в практике семейного врача.
- Здравствуйте, Я ***, работаю семейным врачом в центре семейной
медицины . Закончила клиническую ординатуру по семейной медицине в 2005 году. Дайте практичные советы, как применять доказательную медицину в своей практике, если за 4 часа приема приходится осмотреть до 10-12 больных.
- Уважаемая коллега ***!
Вообще-то почти вся ДМ развивалась и приспособлена именно для семейного врача. Поэтому опыта такого довольно много.
Ваш вопрос сконцентрирован на недостаткке времени. Я предполагаю, что кажется необходимым для каждого больного задаваться вопросами и проводить информационный поиск. Это неверно.
У семейного врача до 30% визитов (и даже более могут быть) - это
повторные, за рецептом, советы и прочее. Еще столько же - повторные. Из остального 80% - типичные, часто повторяющиеся случаи вроде ОРЗ (позднее называли ОРВИ, а теперь называют гриппом и гриппоподобными
заболеваниями, ГГПЗ).
И лишь остаток - 5-20% составляют случаи, которые у врача вызывают вопросы. Вот применительно к ним и возникает потребность в реализации цикла формулировка вопроса - поиск информации -
формулировка тактики действий.
Еще дополнительно сохраняют время источники информации, которые мы
называем доказательными, прежде всего - Clinical Evidence.
Этот справочник, кажется, для Кыргызстана бесплатно доступен в сети на английском на [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. На русском он издается
Медиасферой, его можно выписать по каталогу Роспечати, тоже доступному в Кыргызстане.
Если вопрос не освещен в СЕ, или нужна дополнительная информация - смотрите Кокрановскую билиотеку - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - тоже бесплатно для вас.
Иными словами, вам нужно один раз сформулировать для себя (еще лучше - вместе с коллегами, для всей практики) тактику ведения, например, ГГПЗ, и она, эта тактика, будет справедлива для значительного числа ваших больных, вам не надо будет применительно к каждому ее создавать.
20-40 таких "тактик" (в англоязычной литературе - CATs) решают проблемы основной части больных.
Еще лучше - хорошие рекомендации. Каждая решает всю или почти всю
совокупность проблем ведения больных, например, диабетом. Вам достаточно только свериться с рекомендацияями, если вы хотите что-то уточнить.
Правда, рекомендации могут быть не очень детальными, не очень
доказательными, или написанными под влиянием производителей инсулина (или еще чего). Но, идеального в мире вообще немного.
Ваш Власов Василий Викторович
- Уважаемая ***!
В дополнении к подробному ответу проф. Власова - еще несколько соображений
Директор Оксфордского Центра НОМ Paul Glasziou представил процесс от получения доказательных данных в исследовании до их применения на практике в виде “Трубы доказательств” (Evidence Pipe)
журнал Evidence-Based Medicine
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].
Путь представлен в этой схеме из 7 ступеней –
Aware – специалист должен быть в курсе новых доказательных данных (для этого сегодня уже создан ряд служб просмотра статей и оповещения)
Accept – принятие – убежденность, что данное изменение необходимо в практике
Applicable – применимость – для данной группы пациентов (специалисту необходимо хорошо разбираться в ранообразных факторах, соотношении пользы и вреда для принятия правильного решения)
Able – возможность - для проведения вмешательства необходимо наличие определенных условий и новых навыков у специалистов
Acted on – врач реально применяет выбранное вмешательство (тут помогают различные системы напоминаний)
Agreed – пациент соглашается с предложенным вмешательством (лечением)
Adhered to – приверженность, соблюдение - пациент реально выполняет необходимые предписания (дозировки) и имеет для этого финансовые и другие возможности.
Таким образом, даже если специалисты - в курсе новейших доказательных данных, их знания окажут незначительный эффект на повышение качества медицинской помощи, если не будут учтены все последующие этапы данного процесса. Тем не менее - такие знания - обязательное (хотя и не достаточное) условие.
Что касается первой ступени - знания специалистом современных доказательных данных в своей области - то сегодня действительно существует несколько стратегий, которые помогаю врачу быть в курсе - и при этом не тратить много времени - это подписка на списки рассылки, подписка на поиск в базах данных/поисковых системах, сохранение поисковых стратегий, подписка на оглавления периодичесикх изданий, подписка на сообщения об обновлении веб-сайтов.
Пример такой службы - BMJ Updates+
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
- вы бесплатно получаете информацию из 100 ведущих медицинских журналов по интересующей вас тематике - причем отбор и оценку статей осуществляют специалисты по заранее опредленным строгим критериям. Если же возникает вопрос, связанный с конкретным пациентом, проблемой - то быстро находить качественную, заранее отфильтрованную информацию для принятия решений - помогают ресурсы, которые вам рекомендовал проф. Власов.
С уважением,Ирина Ибрагимова, Координатор по медицинским информационным ресурсам, Американский международный союз здравоохранения