Уважаемая брукса, благодарю за подробный ответ!
Вы правильно упомянули ситуации, в которых обмороки не вызваны ни каким введением препаратов. Обморок может быть и вовсе не связан с медицинской деятельностью и медучреждением. Патогенез обморока сложен и не до конца изучен, но представить обморок любой этиологии без участия в нём адреналина я не могу. Тем более, если речь идёт об обмороке с резким падением АД (коллапсе).
На мой взгляд, при стандартной стоматологической инъекции (1 карпула\2 мл), такой как в данном клиническом случае, тремя наиболее вероятными причинами запуска вазовагальной реакции являются: а) анестетик (артикаин); б) адреналин; в) стресс. Подозревать сульфиты натрия и прочие консерванты или натрия хлорид, я думаю, никому не придёт в голову. Гипоксия и гипокликемия являются отягчающими факторами и вполне допустимо могли в какой-то степени оказать влияние на ситуацию, но явно не они уронили давление до 50. О сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы мы ничего не знаем, но скорее всего, если бы она была, это было бы указано.
Начнём с анестетика. Да, артикаин, так же как и лидокаин, обладает сосудорасширяющими свойствами, и его токсическая доза может привести к значительному угнетению гемодинамики. Но токсическое действие пропорционально дозе введённого препарата и у разных пацентов более-менее одинаково при обычной рекомендуемой дозе (1,8 мл). Ничто не указывает на передозировку артикаина в данном конкретном случае.
Токсическое действие анестетика может быть вызвано и быстрым его проникновением в центральное сосудистое русло, то есть, при попадании значительной части анестетика в вену. Однако, такое осложнение стоматологической инъекции встречается много чаще, чем коллапс. Проявляется оно, как правило, той самой стандартной адреналиновой реакцией (тахикардия, повышение АД, чувство тревоги и т.д.) плюс неудовлетворительный анестезирующий эффект. Обратите внимание, что в нашей рассматриваемой истории анестезия наступила и лечение было благополучно завершено. Это значит, что если в вену и попала часть септонеста, то это была меньшая часть и выраженного токсического воздействия она оказать не могла.
Стресс на стоматологическом приёме является стандартным явлением. Так ведь он-то и сопровождается эндогенным выбросом адреналина. Вот почему коллапс может возникнуть при инъекции без вазоконстриктора: необходимую порцию адреналина пациент поставляет сам. В нашем примере не указана повышенная тревога, какой-то особый страх перед стоматологическим вмешательством. Поэтому у меня имеются основания предполагать, что коллапс вызван экзогенным адреналином.
А то, что с адреналином работают все, сплошь и рядом, и что при передозировке он даёт своё стандартное гипертензивное, тахикардическое воздействие - это действительно не подлежащий сомнению факт. Он настолько укоренился, что попытка допустить возможность противоположных реакций вызывает такой решительный отпор. В приведённой Вами ссылке авторы просто проигнорировали (пусть спорные, пусть противоречащие данным других исследований, но тем не менее заслуживающими упоминания в обзорной статье) исследования [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] .
Найти же исследования, где бы чистый артикаин (без адреналина) вызывал коллапс, мне, как и Вам не удалось. Может быть, кто-нибудь найдёт - буду признателен. Но до тех пор предпочитаю относиться к артикаину согласно принципу презумпции невиновности.
Позвольте задать Вам вопрос и об адекватности действий ЦНИИСовского врача, направившего пациента на ИФА. Скарификационная или внутрикожная проба на септонест ещё имела бы разумное объяснение в данной ситуации. Можно было бы исключить анафилаксию в прошлый раз и документально защитить стоматолога при повторении коллапса в будущем. Но какой смысл несут результаты процедуры, сделанной через 2 года после события, если период полураспада IgE составляет 3 дня и в плазме давным-давно никаких IgE к септонесту не осталось, а с большинством остальных анестетиков пациент никогда в жизни наверняка не встречался?