Показать сообщение отдельно
  #368  
Старый 05.12.2010, 00:57
Аватар для skeptic
skeptic skeptic вне форума
ВРАЧ
 
Регистрация: 30.11.2005
Адрес: Москва
Сообщений: 986
Сказал(а) спасибо: 72
Поблагодарили 714 раз(а) за 283 сообщений
skeptic этот участник имеет превосходную репутацию на форумеskeptic этот участник имеет превосходную репутацию на форумеskeptic этот участник имеет превосходную репутацию на форумеskeptic этот участник имеет превосходную репутацию на форумеskeptic этот участник имеет превосходную репутацию на форумеskeptic этот участник имеет превосходную репутацию на форумеskeptic этот участник имеет превосходную репутацию на форумеskeptic этот участник имеет превосходную репутацию на форумеskeptic этот участник имеет превосходную репутацию на форумеskeptic этот участник имеет превосходную репутацию на форумеskeptic этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Ещё раз о необходимости БЦЖ-ревакцинаций

Антипрививочная пропаганда продолжает муссировать миф: «Вакцина БЦЖ не только не защищает от туберкулёза, но и сама его вызывает и способствует нарастанию заболеваемости, поэтому БЦЖ- вакцинацию отменили во всех цивилизованных странах»
На самом деле, БЦЖ-вакцинация применяется во всех без исключения странах. Но, по разному. В более 140 – это всеобщая (разумеется, охват не везде дотягивает до 90%) неонатальная, в 18 из них с ревакцинацией, а в 31 стране – это избирательная вакцинация групп населения с высоким риском туберкулезной инфекции: ещё неинфицированных членов семьи больных туберкулёзом или близко контактирующих с больными лиц, детей иммигрантов из стран высокой заболеваемости, ВИЧ- экспонированных и ВИЧ-инфицированных без клинических проявлений этой инфекции. В странах с высокой заболеваемостью вакцинируют всех новорожденных детей и ревакцинируют детей старшего возраста с отрицательной кожной реакцией на туберкулин. Такая дифференциация обусловлена эпидситуацией, точнее, заболеваемостью туберкулёзом, которая в России, например, 80 – 180 (в разных округах), а в США 4, в Канаде 1 на 100 тыс. населения.
Согласно позиции ВОЗ:... учитывая серьезные последствия заболевания с множественной лекарственной резистентностью и низкую реактогенность вакцины, вакцинация БЦЖ должна проводиться всем невакцинированным лицам с отрицательной туберкулиновой пробой, которые подвергаются воздействию Mtb с множественной резистентностью в неэндемичных районах...Самые высокие показатели защиты (60-80%) при вакцинации БЦЖ были достигнуты в Северной Америке и Северной Европе, тогда как в тропических регионах испытания обычно свидетельствовали о низкой защите или о ее отсутствии. Мета-анализ 10 рандомизированных и контролируемых исследований показал, что средняя защита от туберкулезного менингита и диссеминированного туберкулёза составила 86%; соответствующий результат исследований «случай-контроль» –75%. Защита от связанных с туберкулёзом летальных исходов – 65%, от туберкулезного менингита – 64% и от диссеминированного туберкулёза - 78% [1]. C 1977 по 2006 годы в журналах первого ряда были опубликованы результаты более 35 конкретные клинических испытаний, выполненных в различных по заболеваемости странах: в Канаде и Греции, Турции и Финляндии, Индии и Боснии и т.д. с позитивной оценкой защитной эффективности вакцины БЦЖ [5, 6].
В 2005 были получены новые данные о том, что БЦЖ в домашних контактах с бацилловыделителями предохраняет детей от заражения [15]. Результаты ещё 3-х исследований, выявивших протективный эффект БЦЖ при первой встрече ребёнка с МБТ были опубликованы в прошлом и этом году [11]. Во время вспышки туберкулёза в школе (2009), среди вакцинированных было существенно меньше заболевших, чем среди невакцинированных. Ещё более неожиданным было открытие позитивной роли БЦЖ-вакцинации в абациллировании мокроты под действием пртивотуберкулёзных химиопрепаратов. При лечении бациллярных больных мокрота примерно 5,5% из них на исходе 2-х месяцев продолжает давать рост МБТ. Было замечено, что у больных с отсутствием рубчика БЦЖ на коже, случаи продолжающегося бацилловыделения встречаются в три раза чаще, чем у БЦЖ-вакцинированных. Продолжающееся бацилловыделение встречалось в пять раз чаще у больных с исходно обильным выделением МБТ [13]
У БЦЖ-вакцинации долгая и непростая история. Три десятилетия её осуществление не имело достаточных научных оснований в соответствии с современными принципами доказательной медицины. И только потом при мета-анализе выяснилось, что из пяти десятков РКИ, по меньшей мере, один состоит из представительных испытаний, соответствующих этим принципам. Но именно они представляют доказательства протективной эффективности БЦЖ-вакцинации. Современный формат: неонатальная или младенческая первичная вакцинация и «ревакцинация» Манту- отрицательных подростков 4 -7 и 14 – 17 лет возник в 60 годах в развитых странах, где была повышенная заболеваемость туберкулёзом, на основании доказанных иммунологических представлений о том, что ревакцинация стимулирует протективный иммунный ответ или компенсирует его отсутствие, если первая прививка оказалась неудачной. Ревакцинация БЦЖ по суррогатным показателям действительно стимулирует противотуберкулёзный иммунитет [18]
В истории иммунопрофилактики туберкулёза тех стран, где сейчас полное благоденствие по этому серьёзному заболеванию и где вакцинируются только группы риска, непременно имеется период применения «ревакцинации» Манту-отрицательных.
Вот, ряд примеров. В США с 1988 по 1999 годы была обязательная БЦЖ-вакцинация всех Манту-отрицательных детей, находящихся в условиях неустранимого риска заражения, независимо от возраста и предшествующей вакцинальной истории (последнее условие специально не оговорено в рекомендациях CDC от 1988, но подразумевается [10]) Спрашивается, чем ревакцинации в 7 и 14 лет по российскому календарю отличаются от этого уже ставшего историей положения? Ревакцинируют Манту-отрицательных, а неустранимый риск налицо в виде заболеваемости от 80 до 180 на 100 000 населения в различных округах России, не говоря о нередких семейных контактах с выделителями МБТ. В Японии неонатальная вакцинация с ревакцинацией Манту-негативных перед школой и юношей привела к ежегоднему снижению заболеваемости на 10% с 1976 по 1986 .Формат БЦЖ-вакцинации был закономерно изменён в условиях низкой заболеваемости [17]. Введение ревакцинации Манту-негативных детей в Венгрии с 1959 по 1970 в 3 – 5 раз ускорило снижение заболеваемости туберкулёзом и её продолжили до 1986 [14]. В Швеции (2007) в группах риска первичная вакцинация детей и ревакцинация Манту-негативных в юности признана рациональной тактикой профилактики туберкулёза [12]. В Финляндии неонатальная массовая вакцинация с ревакцинацией Манту-негативных осуществлялась с 1950-х до 1990, когда была отменена по достижению очень низкого риска заражения туберкулёзом, особенно в группе молодёжи 15 - 24 лет [16]. По данным 12-летнего ретроспективного анализа в Польше у Манту-негативных неревакцинированных лиц частота туберкулёза была выше, чем у ревакцинированных [19]. Необходимость ревакцинации доказывают и российские эпидемиологи, поскольку эпидемиология – именно та дисциплина, в рамках которой и надо решать вопрос о обязательности и затратности БЦЖ-ревакцинации Манту-негативных [2, 3, 7]. Отмена ревакцинации детей с сомнительной реакцией Манту и применение одной-едиственной ревакцинации в Пермском регионе в 2,9 раз уменьшит число ревакцинированных и увеличит заболеваемость туберкулёзом, если принять расчетную протективную эффективность ревакцинации 53,3% [9]. Проанализировано 46 случаев заболевания туберкулезом органов дыхания студентов Красноярской медицинской академии за 1990-2007 гг. Показано, что обучение в медицинском вузе можно расценивать как фактор риска первичного инфицирования микобактериями туберкулеза, а в последующем и развития заболевания. Обоснована необходимость проведения специфической профилактики (ревакцинации БЦЖ) студентам медицинских вузов, особенно в период эпидемиологического неблагополучия [4];
Разумеется, есть литература, в которой отрицается научные и экономические основания для ревакцинации. По большей части – это работы из стран, где заболеваемость туберкулёзом стремится к нулю, и там, в самом деле, ревакцинация бессмысленна и затратна. Либо исследования проведены в странах тропического и субтропического пояса. И в них либо «ревакцинацию» проводили без предварительной реакции Манту и, тем более, не выясняли инфицирование нетуберкулёзными микобактериями, например, M. avium, M. intracellulare , M. kansasii, M. abscessus, M. chelonae, M. fortuitum, M. terrae, M. xenopi и M. simiae, либо когорты «ревакцинированных» и «неревакцинированных» не выделяли и не рандомизировали.
Ещё раз повторю, при обсуждении «БЦЖ-ревакцинации» те, кто яростно с ней борется, обычно, не представляют, что это – вовсе не ревакцинация, а иммунизация тех, кто не был вакцинирован неонатально или тех, у кого вакцина не привилась (и рубчика нет), и все они не инфицировались микобактериями туберкулёза и у них реакция Манту-отрицательна. То есть, все они не имеют иммунологической памяти к микобактериальным антигенам. Какая же это ревакцинация? Это как бы первичная иммунизация. А ревакцинация должна дать не первичный, а вторичный (ревакцинаторный) ответ, который быстрее, сильнее и эффективнее. Если такого нет, стало быть, эта когорта детей имеет особенности иммунизабельности. Кроме того, антипрививочники, как правило, умалчивают, что в России уровень заболеваемости и смертности населения по причине туберкулеза превышает аналогичные показатели в странах Европы в 5 – 8 раз. Стало быть, также велик риск заражения микобактериями туберкулёза человека.
Частота положительных реакций Манту у детей 7 и 14 лет в России, например Тульской области, в 2009 была 87 и 95% [8]. Эти цифры не имеют никакого отношения к указанному охвату неонатальной вакцинацией 2008-го и 2009-го годов (96,2 и 95,3%, соответственно). Они отражают только инфицирование детей, вакцинированных 7 и 14 лет назад. А вот, нарастающий с 2000 охват вакцинацией и ревакцинацией имеет прямое отношение к снижению заболеваемости туберкулёзом с 2004 по 2009 на 24%. Примерно так же обстояло дело с частотой инфицирования в начале массовой БЦЖ-вакцинации в 50 – 60 годах, когда стремительно начала снижаться заболеваемость.
Начиная с 3 – 5 лет в условиях повышенного риска заражения большинство детей инфицируется микобактериями туберкулёза человека (не более 0,5% МБТ бычьего типом). Инфицирование, отнюдь, не заболевание туберкулёзом, а в российских городских условиях – норма. Эти данные ни в какой мере не свидетельствуют (вопреки антипрививочной пропаганде) о неэффективности БЦЖ-вакцинации и ревакцинации.
См.далее