1. Что из выше перечисленного натолкнуло на мысль о том, что во чтобы то ни стало следует искать эндокринную патологию?
Я никуда не «наталкивалась» и пациент попал ко мне по направлению от невропатолога, причем известного и уважаемого специалиста. Что схоже по моей специализации – агрессивность, стойкое нарушения ритмов сна с выраженной сезонностью (осень-зима), не уточненная АГ.
2. В связи с тем, что у каждого пятого может быть выявлена инсидентаома (неактивная микроаденома гипофиза) интерпертация данной МРТ-находки требует клинических предпосылок.
Меня не интересует «каждый пятый», а пытаюсь понять, что это и применительно к данному случаю. И, если заметили, то меня саму смущает симметричное расположение предположительно аденом – с таким еще не сталкивалась.
3. Вот здесь уже появляется намек на целесообразность исследования суточной экскреции метанефринов.
Намек на метанефрины изначально был предположителен только из-за агрессии и АГ с рвотой и диареей и по большей части для очистки совести. В данном аспекте можно обсуждение закрыть, т.к. пациент обследован в СЗЦДМ профессором Красновым. Я полностью согласна с ним.
МРТ забрюшины +контраст = 0. Ни гиперплазии, ни кист, ни аденом. Онкомаркеры = 0. Заключение на руках. Предположительно, такой не сильно завышены порог норметанефрина, а в дальнейшем возврат до нормы, может объясняться инфарктом миокарда перенесенным «на ногах» (консультация кардиолога). Кардиомонитор показал только синусоидальную аритмию и ничего более, а пока нет некроза или иного повреждения миокарда более 25%, никакими лабораторными средствами предположение нельзя подтвердить или опровергнуть.
4. Сколько литров выпивает и выделяет за сутки? Удельный вес мочи?
Сколько точно жидкости потребляет больной точно не известно. Но слов близких иногда более 7 л/сут, а мочеиспукание частое – иногда каждые полчаса. Удельный вес мочи не знаю – больной уже не доверяет мне, плохо контактен, периодами социально самоизолирован и любой анализ это проблема. Все что смогли собрать перечислено.
5. У Вас есть объяснения тому, с какой целью пациенту определялись эти показатели, да еще и по 2-3 раза?
Во-первых два раза. Во-вторых, это было вызвано тем, что случай не типичен во всех смыслах и мы просто не знали, что искать. Больной был неоднократно обследован различными специалистами с научными степенями и весьма авторитетными. Вся клиника за эндокринологию.
6. Допустим, что вышеперечисленными исследованиями прояснили историю с гипогонадизмом в анамнезе. Гипогонадизм не подтвердился.
Гипогонадизм, а возможно ГС подтвердился. Скелет непоопорционален и высокий рост не отвечает наследственности, гениталии на нижней границе нормы (по словам пациента после лечения гонадотропином в детстве ситуация несколько улучшилась). В данный момент эрректильная дисфункция не уточненного генеза. Заключение андролога – патологий нет.
7. Кортикотропиному исключили. Хотя оснований подозревать БИК как-то и без того не просматривалось.
Изначально по сиптоматике рассматривался СИК и потому был проведен ряд анализов. Что это не клинический БИК целиком и полностью согласна – нет характерных стрий и св. кортизол меньше 250. А за СИК то, что в основном повышены гормоны исключительно надпочечниковой продукции.
8. Какая гиперандрогения??? Вы о чем???
Посмотрите внимательно и это не только мое мнение, а буква «Н» означает «норма»:
А4 – март 4,7; май 3,49 Н: 0,35 – 3,15 нг/мл
ДЭАС – март 16,93; май 10,21 Н: 2,41 – 11,16 мкмоль/л
ДГТ – март 808; май 975,3 Н: 250 – 990 пг/мл (почти на верхнем пределе)
А еще рекомендую оценить эстрадиол:
Эстрадиол – март 47,53; май 28,25 Н: 7,63 – 42,59 пг/мл
Столь подробно отвечаю для чтобы предвосхитить дополнительные вопросы от других участников с таким же 5-8 летним опытом работы.
Так же, давайте немного вспомним, откуда у мужчин бывает гинекомастия и такой высокий эстрадиол – ароматизация андрогенов, как правило при нечувствительности рецепторов. Или он потребляет противозачаточные). Но это мало вероятно.
К тому же рекомендую посмотреть на св. тестостерон – март 35,7; май 14,5 Н: 4,5 – 42 пг/мл. Тоже почти потолок. Я никогда не видела подобных показателей у мужчин старше 25-ти. К тому же, обратите внимание – в марте потолок, в мае падение. Таких совпадений не бывает.
Все андрогены, как у племенного быка а клиника и антропометрия состоят в оппозиции. Вдобавок, при таких показателях должна быть практически не проходящая эрекция (коей нет), оволосение как у шимпанзе (у больного мало волос на теле), мышечная масса как у атлета (атрофия, цианоз конечностей, мышечная слабость).
Надеюсь, достаточно подробно ответила.
На будущее, хотелось бы попросить участников давать предположения, а не экзаменовать меня. Для того и обратилась, что все оказались в тупике. Если есть что сказать, то пожалуйста конкретнее и наводящие вопросы по теме, а не для того чтобы показать собственный скептицизм.