беременность, гипотиреоз и не только...
 

Разрешите в одной теме задать сразу несколько накопившихся вопросов.
1) Беременная №1 8 недель, 23 лет, в анамнезе со слов АИТ (никаких мед. документов нет)у матери так же со слов АИТ, объективно -без особенностей. ТТГ-2,69, сТ4-14,3. Вопрос: правильно ли я поступила назначив 50 мкг тироксина и 250 мкг йодидов?

2) Беременная №2 посетила меня на сроке 10 нед ТТГ-1,46, наследственность не отягощена, тиреоидной патологии в анамнезе нет, рекомендовано 250 мкг йодидов. Гинеколог повторно направила на сдачу ТТг и сТ4 на сроке 20 нед. Явилась ко мне с результатами ТТГ-8,5, сТ4-9,3. Вопрос-что в данной ситуации правильно предпринять, признаюсь честно, отпустила с теми же 250 мкг иодидов, в связи с тем что в данной ситуации контроля быть вообще не должно было, но иногда закрадываются сомнения.

3) По специфике работы часто на прием приходят с пациенты, прооперированные по поводу папиллярного рака щитовидной железы. При этом в гистологическом заключении часто вижу такие результаты: микрокарцинома (или инкапсулированный узел) размером от 0.2 до 0.9 мм. Т1аN0М0. Требуется ли за ними наблюдение расписанное в консенсусе по данной проблеме? А если узел папиллярного рака с прорастанием в капсулу (но размеры так же менее 1 см)?

1 Правильно в целом - но немножко схоластично
250 - рекомендованное ВОЗ потребление, но отнюдь не рекомендованная доза групповой иодной профилатики и заставляет наивно крошить таблетки
в твердой убежденности, что откушено 50 мкг

2 Пусть не гложут - во втором триместре нормы зыбкие, а тироксин- связывающего глобулина много, и никто не просил смотерть в это время ( разве что гипотироз налицо, а раньше никто ничего ни гу-гу .. )
3 А это уже любопытно - что имеется в виду?

Спасибо за ответы!
по пункту 1 -надо было 200 мкг иодидов? тут обычно я прихожу к назначению 250 по принципу 150-в поливитаминах и 100 дополнительно, если без витаминов то в основном 200.
По пункту 3:
В Брянской области действует программа уменьшения последствий аварии на ЧАЭС. По ней все лица прооперированные по злокач. заболеваний щит. жел. наблюдаются в областном учреждении пожизненно и все обследования им проводятся бесплатно. Направляются туда для наблюдения пациенты со всей области. Я недавно перешла туда работать совместителем (т.е. своей учетной группы у меня нет, веду прием всех подряд). Приведенная в первом посте гистология (с размерами менее 1 см) встречается у диспансерных пациентов в 50% случаем, возникает сомнение в необходимости ежегодного контроля-сканирование, пункция сомнительных л/у шеи, контроль тиреоглобулина и антител к нему, супрессивная (а не заместительная) терапия.

Я сейчас сижу в венском аэропорту и меня ещё не до конца прекратило тошнить после первого самолета. Но хуже, что ещё предстоит второй. Поэтому, прошу прещения за сбивчивость.

Коллега! Если у беременной гипотиреоз, то ей нужно назначить заместительную терапию одним из препаратов тироксина.

В первом случае, Вы могли бы твердой рукой назначить и 100 мкг тироксина, не говоря уже про второй, поскольку ТТГ 8 (!!!!!!!!!!!!) для беременной и даже для слегка беременной и даже для вставшей на зыбкий путь планирования продолжения своего йододефицитного рода - это много.

В отношении третьего случая - могу заметить, что классификация TNM по раку ЩЖ в странах бывшего СССР не очень работает, поскольку если пациенту не проведена тиреоидэктомия и не сделана (как минимум) сцинтиграфия всего тела, стадия всегда будет NxMx - варьировать может только Т.

В отношении йода и беременных, спустя 10 лет, вопреки рекомендациям ВОЗ, мне начинает казаться, что появление его препаратов если и подействуют на IQ населения, то только в сторону снижения:eek:.... если пытаться лечить ими гипотиреоз, который примерно у 3% беременных женщин:bc:

ТТГ 8 (!!!!!!!!!!!!) у беременной на сроке 20 недель, у нее же в 10 недель ТТГ-1.46 (повторно исследование было назначено гинекологом по ошибке)
Гипотиреоз йодидами никогда не лечила и не планирую.
Стадия заболевания- устанавливалась оперировавшим онкологом (в выписке), сканирование доступно только с технецием 99

А почему мнения двух столь авторитетных в эндокринологии и для меня в частности людей так расходятся?

ТТГ 8 (!!!!!!!!!!!!) у беременной на сроке 20 недель, у нее же в 10 недель ТТГ-1.46 (повторно исследование было назначено гинекологом по ошибке)

Это не имеет значение. Даже если гинеколог был в тот момент под влиянием героина - это не оправдание для того, что беременная с гипотиреозом не получила заместительную терапию, даже за день до родов, не говоря уже о 20 неделе (всего в беременности около 40) Поскольку она беременна и у неё гипотиреоз:)

Гипотиреоз йодидами никогда не лечила и не планирую.

А что тогда Вы сделали в случа №2?

Стадия заболевания- устанавливалась оперировавшим онкологом (в выписке), сканирование доступно только с технецием 99

Просто для того, чтобы убедиться в отсутствии метастазов в лимфоузлы и отдаленные органы, нужно сделать сцинтиграфию всего тела с йодом. Делать же её при наличие тиреоидного остатка нет смысла.

Онколог, особенно оперирующий вызывает всяческое уважение. Но, кем бы он ни был, а каковыми бы не были его волшебные руки, которые на ощупь определяют стадию по TNM... увы.

Такая же ситуация, а точнее, значительно худшая, чем в Брянске - везде. Есть места где сцинтиграфии не делают никакой.

Батарея в ноутбуке садится - вынужден удалиться.

Господи, да в чем же расхождения?
Как вы поняли расхождения?

Уже 400 раз писано, что гипотироз лечат тироксином и при беременности лечить обязательно даже субклинический и даже при единственном повышенном ТТГ

Иодиды дают всем дамам иододефицитного региона - по умолчанию можно дать и беременным, не совершая супердеяний с крошением

Поскольку будет связывание тироксина с тироксин- связывающим глобулином по мере протекания беременности. доза тироксина может быть куда большей, чем 50 мкг ( чем больше она будет, тем менее понятно, зачем в данном случае иодиды )

Их исходно дают в регионе иодного дефицита ВСЕМ беременным, чтобы они ( беременные ) синтезировали тироксин - но при гипотирозе его дают извне

Отсюда и ответ - в целом правильно ( есть тироксин и могут быть иодиды, но схоластично - застряла на разъяснении крошек иодидов )

Со второй больной мой промах, я не увидела ТТГ и видела только св Т4 на 20 неделе : отсюда и успокоение - ну а Валентин Викторович выручил , тут уж просто невнимательность, мне не пришла в голову мысль, что эндокринолог не назначит заместительную терапию, и я обсуждала только причины снижения св Т4

Ну а с раком я по -прежнему не понимаю ничего : при отрезании кусочков микрокарциномы ну никак не узнаешь, есть ли метастазы

Просто у вас много неточностей, отсюда и неточности в ответах -слишком много надо объяснять, и мы нередко дополняем друг друга

А почему у Вас так старательно режут микрокарциномы?

Спасибо за ответы.
1. По пациентке № 1 пока оставлю как есть, она скоро на контроль придет
2. Пациентку № 2 нашла через гинекологов и тироксин назначила в дозе 150 мкг/день (70 кг)- 3 дня надеюсь на сроке 20 недель не такие большие последствия, тем более что она была в эутиреозе на 8-12 неделях. (Мне наука впредь подобных ошибок не совершать, просто неправильно истолковала информацию, что если на 12 нед ТТГ норма, пациентку больше не трогаем, а на более поздних сроках мало того, что нет референсных значений, но и ТТГ закономерно растет)
3. По микрокарциномам сама не пойму зачем их в таком кол-ве оперируют и что с ними дальше делать. Из дополнений поняла, что уж коли прооперировали, то даже за пациентами с 2 мм карциномой в гистологии, наблюдаем как за пациентом проопер по поводу папиллярного рака, так как нет надежных способов исключить Nx и Мх.

Ps: Надеюсь Валентина Викторовича мутить перестало:sorrys:

Мне наука впредь подобных ошибок не совершать, просто неправильно истолковала информацию, что если на 12 нед ТТГ норма, пациентку больше не трогаем, а на более поздних сроках мало того, что нет референсных значений, но и ТТГ закономерно растет)

Если Вы посмотрите переведенные мной международные рекомендации по диагностике заболеваний ЩЖ во время беременности, которые выложены на ТИРОНЕТ и публиковались в КЭТ, там написано, что в первом триместре ТТГ должен быть меньше 2,5 мЕд/л, а во втором и третьем меньше 3 мЕд/л.

20 недель - это ещё не поздние сроки и св. Т4 в это время ещё редко снижен. Этот артефакт (а не истинное снижение продукции Т4) чаще встречается уже за 25 недель. Кроме того, когда это действительно ложное занижение уровня св.Т4 - ТТГ всегда нормален. У Вас же он был выше 8 мЕд/л.

Вы правы, что высокий ТТГ может оказаться артефактом (поскольку он ещё недавно был в норме), но, так или иначе, в таких ситуациях проще назначить, чем ломать голову, а разбираться после родов. В отдельных случаях, когда под рукой есть быстро, в течение дня работающая лаборатория, можно пересдать кровь.


3. По микрокарциномам сама не пойму зачем их в таком кол-ве оперируют и что с ними дальше делать.

Если уж она выявлена - её НЕОБХОДИМО оперировать. Рак - это абсолютное показание к операции. Другой вопрос, нужно ли делать УЗИ всей Брянской области (что, как я знаю делалось, а возможно и делается), чтобы найти два десятка этих микрокарцином.

Из дополнений поняла, что уж коли прооперировали, то даже за пациентами с 2 мм карциномой в гистологии, наблюдаем как за пациентом проопер по поводу папиллярного рака, так как нет надежных способов исключить Nx и Мх.

В этом и есть некая неувязка всех клинических рекомендаций (и Европейских и Американских и наших). При микрокарциноме допустимо проведение гемитиреоидэктомии, но это существенно затрудняет наблюдение пациента на протяжении ВСЕЙ его жизни (у него неизбежно получится NxMx). Отсюда и разногласия. По большому счету, принимать решение об объеме операции в такой ситуации нужно вместе с пациентом.

"прооперированные по поводу папиллярного рака щитовидной железы. При этом в гистологическом заключении часто вижу такие результаты: микрокарцинома"

Коллега, можно немного уточнить фразу по поводу рака, или это были операции на узловом зобе со случайными находками?

Справедливое замечание: чем больше будет бессмысленных операций по поводу банального зоба, тем больше будет выявляться микрокарцином в удаленном материале.

Нет, к сожалению, они не были случайными находками, в области пунктируется практически все что видят на УЗИ как узел (с размерами от 5 мм), далее по схеме: результат пункции-операция-гистология-микрокарцинома (гемитиреоидэктомия)-думайте эндокринологи, как наблюдать дальше. Банальный зоб, к счастью, оперировать перестали.

Скажите, пожалуйста, такая агрессивная тактика применяется ко всем пациентам из вашей области, или только к жителям западных районов (Новозыбков, Злынка и др.) с потенциально более высоким риском прогрессирования рака ЩЖ?

На этот вопрос не берусь отвечать, сейчас встречаются пациенты прооперированные по поводу микрокарцином из всех районов области, но вот соотношение загрязненные/чистые не знаю даже приблизительно.

В отношении отдельных лиц из групп риска (т.е. проживавших на момент в аварии в наиболее пораженных районах, особенно тем, кому на момент аварии было от 0 до 18 лет) столь агрессивная тактика может иметь смысл. Правильнее сказать, что никто не может сказать определенно какой тактики надо придерживаться в отношении лиц с относительно более высоким риском развития рака ЩЖ после Чернобыля. Что же касается всех остальных, то такой подход как "пунктируется практически все что видят на УЗИ как узел (с размерами от 5 мм), далее по схеме: результат пункции - операция - гистология - микрокарцинома (гемитиреоидэктомия) -думайте эндокринологи, как наблюдать дальше..." кажется мне совершенно избыточным. Существует ли нормативный документ, определяющий такую тактику?