Послеоперационный гипотиреоз - осложнение или исход?
 

Очень жаль, что в С-Питербурге на конференции эндокринологов на секции "Заболевания ЩЖ и параЩЖ" было мало посетителей. А между тем там разгорелась интереснейшая дискуссия, которая была спровоцирована докладом Ванушко В.Э..
Практически все присутствующие на этом заседании, а это в основном были представители Питерской школы (Бубнов, Романчишен) и наш друг, который очень любил лучи Лазаря - Аристархов - высказались против предельно субтотального или полного удаления ЩЖ при тиреотоксикозе, на чем настаивает Ванушко. Все они, как и 100 лет назад Николаев предлагают оставлять 10-12% ткани ЩЖ. По данным Бубнова гипотиреоз у его больных возник всего не более чем у 3%.
Итак, предлагаю обсудить проблему послеоперационого гипотиреоза. Все-таки - осложнение это, или необходимый исход?

Очень интересная тема, с нетерпением жду мнения экспертов.

При болезни Грейвса гипотиреоз это цель как операции, так и терапии радиоактивным йодом-131.

В.Э. Ванушко по моим расчетам доберется до компьютера 3 мая. Кстати, аналогичный доклад был сделан на 2-ом тиреоидологическом конгрессе на симпозиуме Никомед. Ему предшествавали доклады эндокринологов, в частности Г.А. и мой, в которых подробно излагалась проблема взглядов на щитовидную железу через "призму тиреоидина". В конце концов, все это подробно излагается в нашей новой книжке "Гипотиреоз", которая распространялась на всех перечисленных мероприятиях.

Цифра "3%" - была бы смешна, если бы все происходящее не было бы так грусно.

Концепция сохранения определенной части щитовидной железы до настоящего времени принята в хирургическом лечении диффузного токсического зоба. Осуществляется попытка добиться эутиреоидного состояния пациента, путем оставления определенного объема тиреоидной ткани. Именно этот тиреоидный остаток должен обеспечить нормальный уровень тиреоидных гормонов в крови. С современных позиций иммунологии и эндокринологии сохранение части «больного» органа с целью поддержания эутиреоидного состояния не является равновесной системой. Остаток щитовидной железы продолжает «болеть». Исходов у этой болезни два: гипотиреоз или рецидив тиреотоксикоза.
Пытаться воздействовать на этот остаток при помощи лазеротерапии?
Давайте вспомним, что такое аутоиммунный процесс и где происходит т.н. антигеннезависимая дифференцировка лимфоцитов.
К примеру, можно вспомнить о хирургическом лечении миастении, что с патогенетической точки зрения более оправдано. И, тем не менее, результаты этого лечения оставляют желать лучшего.
Есть работа, где сообщается о клиническом выздоровлении от псориаза после спленэктомии по поводу травмы.
Современная концепция хирургического лечения аутоиммунных заболеваний ЩЖ – удаление органа-мишени аутоиммунной агрессии, т.к. в настоящее время нет возможности воздействовать на иммунные механизмы этих заболеваний.
В современных условиях послеоперационный гипотиреоз является единственным верным исходом хирургического лечения ДТЗ и не должен считаться осложнением. Современные точно дозированные синтетические препараты Т4 по структуре не отличаются человеческого тироксина и позволяют легко и эффективно поддерживать стойкий эутиреоз на фоне их приема всего один раз в день. Заместительная терапия перестала быть проблемой, снижающей качество жизни пациентов.

Хотел бы дополнить свой ответ.
Уважаемый Виктор Геннадьевич!
Перечисленные Вами хирурги внесли определенный и немалый вклад в развитие хирургии щитовидной железы и с уважением относятся к мнению ЭНЦ РАМН, высказанного мною. Давайте будем уважать и их мнение. Что касается «нашего друга», то уважаемый профессор Владимир Георгиевич Аристархов является не только прекрасным хирургом, но и прекрасным человеком, который, к стати говоря, не раз поддерживал меня в различных дискуссиях на симпозиумах по эндокринной хирургии.
К сожалению, я физически не смог посетить секцию щитовидной железы. Оббегал всю ВМА, не нашел аудитории. Такая вот организация.
Надеюсь, что дискуссия будет продолжена.

Полностью согласен с вышеописанным. При гипертиреозе однозначно показана тиреоидэктомия. Мы ориентируемся на университетскую клинику Steglitz.

Я много госпитировал и в других больничках. Некоторые хирурги даже не интересуются функциональным состоянием железы... Особенно хирурги старой школы предпочитают функциональную резекцию при которой остаётся 10-15мл железы.

У меня другой вопрос. Каковым должен быть объем резекции при двустороннем узловом зобе, эутиреозе.

С уважением

Вопрос об объеме операции при двустороннем многоузловом зобе - вопрос не менее дискутабельный, он так же требует обсуждения, быть может даже в больше й степени, чем объем операции при ДТЗ. При последнем - конечно же "золотой Стандарт" - это максимальное удаление функционирующей ткани до достижения явлений гипотиреоза с последующей заместительной терапией. По большому счету - гипотиреоз - то же ничего хорошего, но гораздо лучше, чем тиреотоксикоз. Здесь мы исходим из принципа - из двух зол выбирать наименьшее. А потому, говоря о гипотиреозе после тиреотоксикоза - это желаемый исход лечения.
А что касается гипотиреоза после эутиреоидного зоба. В этой ситуации гипотиреоз вероятнее всего надо рассматривать как заведомо прогнозируемое осложнение. Ну представьте себе больгого с эутиреоидным двусторонним многоузловым зобом, которого до операции ничего (или пактически ничего) не беспокоило, а вот после операции появилась постоянная необходимость в приеме таблеток. Это еще хорошо, если больной молодой и у него нет кардиальной патологии, ограничивающей нас в назначении тироксина.
Теперь к объему. На своей практике я убедился в том, что принцип "максимальное сохранение ткани железы для профилактики гипотиреоза" не работает. Сейчас я анализирую отдаленные результаты операций и нашел, что даже после односторонней гемитиреоидэктомии по поводц одноузлового зоба практически более чем у половины больных развивается гипотиреоз, который у большинства из них проходит через год- два, но у некоторой категории остается постоянно. А что такое гипотиреоз для оставшейся ткани железы - это фактор рецидивирования. Если оставить небольшую часть доли (к примеру как ПО Драчинской верхний полюс левой доли), то риск рецидива в этом оставшемся участке большой. Поэтому при двустороннем многоузловом зобе надо удалть практически всю железу.

В принципе любая болезнь - плохо. Лучше быть богатым и здоровым, чем бедным и больным.:)

Как это понимать - заведомо прогнозируемое осложнение? Заведомо прогнозируемая несостоятельность анастомоза после резекции желудка или заведомо прогнозируемый тромбоз шунта после АКШ. Звучить достаточно странно.

1. Необходимо резко ограничить показания к оперативному лечению узлового (многоузлового) коллоидного зоба. Если больного ничего не беспокоило, может не стоило его оперировать?
2. Кардиальная патология ни коем образом не ограничивает нас в компенсации гипотиреоза.

Совершенно согласен, что единствееной "профилактикоцй" послеоперационного гипотиреоза при эутиреоидном зобе - это ограничение показаний к оперативному вмешательству!!!
Что касается "заведомо прогнозируемого осложнения". Мы можем прогнозировать несостоятельность анастомоза. К примеру (поскольку я ранее вплотную занимался перитонитом) - несостоятельность кишечного шва при перитоните - по рпзличным литературным данным доходит до 96%. Отсьда единственная профилактика этого осложнения - не накладявать ручные анастомози или не ушивать общирные раны полых органов при перитоните, а применять различные виды стом (углубляться в подробности) не буду. Практика показывает, что если находится какой-то деятель, который не знает этой статистики, то он идет на ЗАВЕДОМО ПРОГНОЗИРУЕМОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ.
Кстати, насчет Аристархова - в его работах есть одно рациональное зерно. Он связывает столь частое (хотя он не приводит точной цифры) развитие гипотиреоза после односторонней резекции железы с частым сочетанием узлового зоба и АИТа. По нашим данным узловой зоб (коллоидный, аденома, рак) более чем в 44% сочетается с аутоиммунным поражением остальной ткани железы.

... и поэтому по оставшейся части железы нужно пройтись лучами лазера, даже вне зависимости от исходных показаний к операции ... :p :p

Вместо "заведомо прогнозируемого осложнения", по-моему, лучше говорить "исход". Отсутствие аппендикса тоже, говорят, плохо. Но его отсутствие после аппендектомии вряд ли правильно называть "прогнозируемым осложнением".

Локальная инфильтрация железы лимфоцитами, которая есть всегда - это еще не АИТ. Да и, собственно, какое это (АИТ в оставшейся части железы) имеет значение?

Валентин Эдуардович! Стиль моихъ высказываний ни в коей мере не отображает моего отнршения к конкретному человеку. Я очень уважаю Бубнова. Его кника "Узловой зоб" - это моя настольная книга вместе с книгой Брейдо. Я постоянно к ним обращаюсь. Хотя скажу , что в той и другой , по моему, много бредовых мыслей. В особенности что касается объема операции при узловом зобе (у Брейдо подробнейшим образом описана энуклеация узла! а у Бубнова - этаноловая деструкция - хотя это обсужданется в соседней теме). Тем не менее я уважаю этих людей, т.к. все они любят свое дело и относятся к нему творчески. То же скажу и про Аристархова. Хотя серпом по ... его высказхывание на конференции, что они(опять же с целью предотвращения послеоперационного гипотиреоза) надсекают плащевидно распластанную над узлом ткань ЩЖ, затем удаляют узел, а потом сшивают ткань железы, тем самым сохраняют ее достаточный объем...:)

Валентин Викторович! Вопрос о сотоянии после аппендэктомии то же можно применить к нашей ситуации. Помнится годах в 70-х японцы всем новорожденным стали удалять отростки, с целью профилактики острого аппендицита и всех соответствующих ему осложнений и исходов. Только когда позже проанализировали исходы ненужных аппендэктомий, сколько дискинезий и дисбактериозов возникло после этого и что затраты на их лечение горпздо больше затрат на лечение острых аппендицитов, то пришли к выводу, что надо оперировать только ТО, ЧТО НАДО ОПЕРИРОВАТЬ.:)

Что-то есть в том, что Вы нас отождествили с Ванушко, поскольку наши взгляды на проблему совпадают.

Я тоже уважаю всех обсуждаемых хирургов. Это очень по-русски приравнивать "уважение" к "отсутствию критики".

Меня беспокоит, что взгляды на многие проблемы никак не сдвигаются из начала 70-х годов. При том, что мир приходит к генной терапии, мы движемся к повальной алкогольной деструкции всего, что вырастает в ЩЖ.

Есть хирурги, которые обижаются на то, что мы эндокринологи, активно поднимаем вопрос объемов операций при б-ни Грейвса, не говоря уже про рак.

Но извините, мне в большей степени странно, когда на ежегодных (!!!! наука куется с большой скоростью) съездах эндокринных хирургов практически отсутствуют эндокринологи.

Кто ставит диагноз, а потом всю жизнь наблюдает больного. Общение хирурга с больным тиреоидной патологией в среднем продолжается около недели... Кто тогда должен поднимать вопрос об объемах?

Отсюда и получаются тезисы ваших съездов, большая часть из которых... как бы это помягче.

Именно поэтому, при глубоком уважении ко всем хирургам, которые физически не могут при своей работе заниматься эндокринологией, я и говорю, что нужно с ними хотя бы немного говорить.

Пример - хирурги из ЭНЦ, которые находятся полностью в эндокринологической среде...

Подспудное сопротивление хирургов всему тому, о чем здесь говориться, можно понять и это многократно высказывалось. Одновременно предлагаются две вещи, которые лишают бизнеса и душевного равновесия:

1. Перестать вылущивать узлы и оперировать банальный многоузловой зоб - распространенная патология (оперируй хоть кажного 10-го), комфортная операция, никогда нет осложнений - хороший заработок с минимальными потерями. Еще лучше алкогольная деструкция или "лучи Лазаря" - тут и разрезов делать не нужно, а в день можно алкоголизировать по кварталу.

2. Оперировать того, кого нужно, при этом, увы, оказывается, что объем операций неизбежно увеличит число осложнений. Понятно, что я имею в виду не гипотиреоз, а повреждение гортанных нервов и гипопаратиреоз.

Кстати замечу, мы эндокринологи, не обсуждаем никогда технические аспекты (лично мне лубоко все равно по Николаеву или по Драчинской или еще по кому-бы то ни было - это ваша хирургов работа). Больше всего нас беспокоит идеология - исход операции у пациента, которого мы всю жизнь потом наблюдаем.

Что по Николаеву, что по Драчинсокой оставь при болезни Грейвса 10 мл ткани железы - будет рецидив тиреотоксикоза, поскольку понятно, что от одного ковыряния ЩЖ ножом аутоиммунный процесс не прекратится.

Все это безусловно так, но реалии жизни таковы, что всем глубоко наплевать на то, что мы обсуждаем, говорим на конгрессах и конференциях. Сегодня всем выгодно, когда болльше оперируется банальных узловых зобов. Всем, но только не больным, хотя последним легко запудрить мозги, пригрозив возможной малигнизацией узла (уверяю Вас, что многие пациенты, а еще и врачи, что самое страшное, верят в этот миф). В настоящее время каждая операция - это реальные деньги - не только наличка, но и от страховых компаний. А если учесть, что больных с узлами - море, плюс, как правило - это культурные тетеньки, которых приятно оперировать (а хирурги в большинстве свое - мужики!), лежат они после оепарции не долго, следовательно у больницы получается большой оборот койки, то...:mad:
Недавно мне мой главный врач заявил, что я очень мало оперирую по сравнению с областной больницей (а там у нас оперируют все, что движется!), следовательно пользы от меня больнице мало. Вот и получается, что мы в свое узком кругу говорим - оперировать, как можно меньше, а большие люди от власти считают иначе. Ладно чиновники, но меня удивляет позиция главных эндокринологов, которые рукоплескали, сияда на конгрессе в Москве, а на местах полностью соглашаются с местными чиновниками :mad: