Тоже случай из практики
 

Гиляров М. Ю. ----- Уважаемые коллеги! Недавно столкнулся со следующим случаем: Больная 46 лет с жалобами на приступы учащенного неритмичного сердцебиения. На холтере-пробежки мерцания предсердий, частая наджелудочковая экстрасистолия. Мать, отец и брат больной страдают мерцательной аритмией, причем брат больной - с молодых лет. Видимой сердечной патологии, кроме аритмии нет. У больной имеется увеличенная до II ст. щитовидная железа, узлов пальпаторно нет. В анализе крови - нормальный уровень Т3 и Т4, повышение ТТГ до 19,1. Антитела к тироглобулину - 73,1 при норме до 60. Возникает вопрос, как ее лечить? С уважением, М. Ю. Гиляров.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- До 2 степени это значит она видна на глаз ВОЗ или это по Николаеву? Я бы для начала провел УЗИ щитовидной железы и повторил бы исследование уровня ТТГ и св. Т4 минимум через пару недель. Потом спросил бы кардилога о том, с какой конкретно патологией он связывает или может связать аритмию. Проводилась ли ЭХО-КГ? Какие препараты по поводу аритмии и вообще принимает пациентка?

Гиляров М. Ю. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]) ----- Уважаемый Валентин Викторович! Железа видна на глаз, а кардиолог ответит так: он считает эту аритмию идиопатической наследственной, ибо никакой патологии сердца в т. ч. при ЭхоКГ выявить не удалось. Принимает пациентка атенолол 50 мг/сут, на фоне чего отмечается урежение приступов сердцебиений. С уважением, М. Ю. Гиляров.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Если железа видна на глаз - речь идет о большом зобе, который, у достаточно молодой женщины необходимо лечить, даже если бы не было субклинического гипотиреоза, наличие которого я бы перепроверил. Итак, необходимо заключение УЗИ щитовидной железы объем, если есть узлы - их размер и повторное определение уровня ТТГ и Т4 через пару недель. Больше ждать особого смысла нет, поскольку имеется зоб, в отношении которого необходимо принимать решение. В перспективе зарождаются мысли о тироксине под прикрытием бета-блокаторов, если разрешат кардиологи в большей дозе, чем 50 мг атенолола. Но эти мысли только зарождаются.

Гиляров М. Ю. ----- Уважаемый Валентин Викторович! Спасибо за консультацию, прримерно так я и думал поступить. О результатах, с Вашего позволения, доложу. С наилучшими пожеланиями, М. Ю. Гиляров.

СТУДЕНТ ----- Ув. Валентин Викторович! А почему мысли только зарождаются? Все правильно. Добавить Тироксин и посмотреть как будет изменяться размер зоба. СТУДЕНТ

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Мысли зарождаются в связи с тем, что сначала необходимо убедиться в результатах тех исследований, о которых я говорил. Чтобы посмотреть как изменяется размер зоба необходимо знать его исходный объем. Отслеживать динамику зоба на глаз как-то не хорошо. Кроме того, не факт, что этот зоб окажется диффузным. Почему пересдать ТТГ и Т4? Во-первых, ТТГ почти 20, а Т4 - в норме. Такое бывает, но при ТТГ 20, Т4 чаще все-таки снижается. Такими образом, еще и в связи с тем, что назначение тироксина потенциально небезопасно аритмия, лучше исключить лабораторный артефакт. Если бы не было зоба, то назначать Т4 при субклиническом гипотиреозе СГ при первой встрече с пациентом тоже не лучший вариант. Спешить особо некуда. Лучше повторить исследование и еще раз убедиться что этот СГ стойкий и реадбно существует. В данной конкретной ситуации, в первую очередь, работает первое объяснение.

Ванушко В.Э. ----- Уважаемый Михаил Юрьевич! Согласен с Валентином Викторовичем и СТУДЕНТОМ. Хотел только акцентировать, что судить об увеличении ЩЖ лучше по ее объему, регистрируемому при УЗИ. Иногда щитовидная железа видна на глаз, но при УЗИ объем ее не превышает 18 мл норма для женщин. Что касается гормонального исследования, то лучше смотреть свободные фракции Т3 и Т4. Если необходима помощь, готов ее оказать.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Я бы еще добавил, что особой нужды тратиться на Т3 в данном случае особой необходимости нет.

Гиляров М. Ю. ----- Уважаемые коллеги! Спасибо за консультацию. Непременно воспользуюсь Вашими рекомендациями. Что касается трат на Т3, то наша межклиническая лаборатория в ММА делает сразу и Т3 и Т4. С уважением, Гиляров М. Ю.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- А вот и нет. Она делает то, что ей заказывают. Если были случаи... - это повод для разбирательства по статье растрата денег честных налогоплательщиков.

Мельниченко ----- Михаил Юрьевич ! Если ТТГ повывшен , зачем Вам Т3 ? Ведь Т3 нужен для диагностики Т3 тиротоксикоза , или при диф. диагностике гестационного тиротоксикоза или физиологического сниженя ТТГ у беременных . Исследование Т3 - это дополнительные деньги. Ни один стационар мира не станет делать в скрининговом порядке оба этих гормона , это колоссальные траты с масштабах госпиталя . Скоррее всего у Вашей больной самостоятельное поражение сердца и субклинический гипотиреоз , если только какими- то препартами иод-контрасты Вы не получили эту ситуацию . Валентин Викторович прав.

Гиляров М. Ю. ----- Уважаемая Галина Афанасьевна! Спасибо Вам за внимание к моей проблеме. Я совершенно согласен, что Т3 в данной ситуации ни к чему. Однако по сложившейся в нашей клинике практике дежурным анализом при подозрении на заболевание щитовидной железы является именно Т3, Т4 и ТТГ. Наиболее продвинутые иногда еще определяют антитела к тироглобулинам вопрос о получаемой ими при этом информации оставим в стороне. Честно скажу, анализов из нашей гормональной лаборатории в виде Т4-ТТГ я не наблюдал. Всегда там присутствует и Т3. Видно, богатые мы люди. С наилучшими пожеланиями, М. Ю. Гиляров.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Джентельменский набор, состоящий из удалой тройки, а в более продвинутом варианте четверки - это, как правило, выкидывание денег на ветер, которых, как Вы заметили, у нас полным полно. Более того, это традиционный вариант выкидывания денег. ... если бы Вы могли представить сколько этих денег выкидывается на обсолютно бессмысленные операции на щитовидной железе по поводу узловых образований... У меня при ознакомлении с отчетом одного хирургического стационара волосы на голове встали дыбом. Мы знакомы с межклинической лобораторией ММА. Она делает то, что заказывается, то есть пишется на бланке. Мы чаще всего указываем только ТТГ и его и получаем. То есть проблема не в лаборатории.

Гиляров М. Ю. ----- Будем писать лаконичней. М. Ю. Гиляров.