Гепарин и НМГ после экстренной ангиопластики

- Форум для общения врачей кардиологов (https://forums.rusmedserv.com/forumdisplay.php?f=135)

- - Гепарин и НМГ после экстренной ангиопластики (https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=48069)

Гепарин и НМГ после экстренной ангиопластики

Уважаемые коллеги!
Что-то у меня в голове возникла путаница...
Пациент с ОКС с подъемом ST (от начала болей - 3 часа). Направляется на экстренную ангиопластику. Перед ангиопластикой - 250 мг аспирина+600 мг клопидогреля. В Cathlab - фрамон+гепарин. Стентирован 1-м стентом. Вопрос, надо ли ему продолжать введение гепарина или НМГ после ангиопластики и если надо, то в какой дозе и как долго? Существующие гайды четкого ответа на данный вопрос мне не дали (или я не нашел).

Цитата:

Сообщение от Gilarov (Сообщение 442514)

Существующие гайды четкого ответа на данный вопрос мне не дали (или я не нашел).

Тоже просмотрел гайды по STEMI и PCI и ничего конкретного не нашел... У нас в больничке увы этот вопрос даже произносить страшно - побьют. :ah: После плановой PCI никак не можем от гепарина/НМГ отбиться...
Из того, что в пабмеде навскидку удалось найти - использовать после PCI (+ стент) гепарин не надо.

Цитата:

Lettieri C, De Servi S, Buffoli F, Aroldi M, Baccaglioni N, Romano M, Tomasi L, Izzo A, Zanini R. Is heparin still necessary after primary angioplasty in the era of platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitors? A review of the literature. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2006 Sep;7(9):653-9.

Department of Cardiology, Carlo Poma Hospital, Mantova, Italy. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

While there is clear evidence for administering unfractionated heparin after systemic thrombolysis, there are not randomised trials supporting the usefulness of postprocedural heparin in the setting of primary angioplasty, especially in the era of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, and this issue is still a matter of debate. In this review we analysed the 30-day cardiac events of patients treated with primary angioplasty and abciximab, with or without postprocedural unfractionated heparin. We conducted a Medline search and eight studies were selected: in four of them heparin was continued for at least 12 h after the procedure (group 1), in the others heparin was used only during the procedure (group 2). The composite incidence of 30-day major adverse cardiac events was similar in the two groups (5.1 vs. 5.1%; 95% confidence interval 0.66-1.45; P = 0.91), whereas total bleeding occurred in 5.5% of group 1 compared with 3% of group 2 (relative risk 1.82; 95% confidence interval 1.19-2.80; P = 0.005). In conclusion, this review suggests that in the setting of primary angioplasty with concomitant glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, postprocedural heparin does not appear to favourably affect cardiac and systemic ischaemic events and turns out to be associated with an increase in haemorrhagic complications.

Harjai KJ, Stone GW, Grines CL, Cox DA, Garcia E, Tcheng JE, Na Y, Griffin JJ, Guagliumi G, Stuckey T, Turco M, Rutherford BD, Lansky AJ, Mehran R. Usefulness of routine unfractionated heparin infusion following primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction in patients not receiving glycoprotein IIb/IIIa inhibitors.

Guthrie Clinic, Sayre, Pennsylvania, USA. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

We evaluated the utility of a routine postprocedure course of unfractionated heparin after primary percutaneous coronary intervention (PCI) for acute myocardial infarction (AMI) in patients not receiving glycoprotein IIb/IIIa inhibitors. In the CADILLAC study, 2,082 patients with AMI who underwent primary PCI were randomized to receive stents versus percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA), each with or without abciximab. In a subset of 976 patients who did not receive abciximab, we compared outcomes of patients who received postprocedural heparin (n = 758; 78%; median duration 2 days) with those who did not. In 421 patients treated with PTCA, postprocedural heparin use was associated with lower in-hospital major adverse cardiac events (MACEs; 5.3% vs 11.4%, p = 0.069), 1-year MACEs (22% vs 31%, p = 0.08), and decreased in-hospital moderate/severe bleeding (2.3% vs 8.9%, p = 0.01). By multivariate analyses, heparin use correlated with freedom from in-hospital and 1-year MACEs in patients after PTCA. In contrast, in 555 patients who underwent stenting, postprocedural heparin use was associated with increased bleeding and hospitalization costs without a decrease in early or late MACEs. In conclusion, in patients with AMI treated with coronary stenting without glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, routine postprocedural heparin was not associated with any significant benefits and may be safely omitted. However, in a subset of patients treated with PTCA, postprocedural heparin use was independently associated with fewer in-hospital and 1-year MACEs.

Цитата:

Сообщение от Gilarov (Сообщение 442514)

Возможные варианты такие:
1)ИМ, без дополнительных показаний к гепаринотерапии (МА, низкая ФВ, внутриполостной тромб, заболевания вен н. конечностей, ВАБК и тд) и оптимальный результат на пластике - гепарины не назначаются после вывоза больного из рентгеноперационной.
2)ИМ с дополнительными показаниями к гепаринотерапии (см выше) - гепарины назначаются. Продолжительность индивидуальная и зависит от причины.

Введение гепарина непосредственно во время пластики под строгим контролем АСТ (исходно и каждые 20 мин во время процедуры). Инициирующий болюс 60 ед/кг (макс. 4000 ЕД), далее при небходимости болюсы 20 ед/кг, так что бы АСТ было 200-300 сек.

PS Назначение блокаторов ГП IIb/IIIa, является относительным противопоказанием к гепаринотерапии. Введение п/кожно не допускается.

Спасибо. Нет, Дим, там других показаний к гепарину не было. Я в общем-то и не назначал, но так, чего-то торкнуло...