Синдром патологических складок? Артроскопия или консервативное лечение?
 

Добрый день, уважаемые доктора! Помогите, пожалуйста, с постановкой диагноза.
Сын в течение довольно продолжительного времени испытывает боль в области левого коленного сустава, примерно лет с 14. Периодически ему назначалось физиолечение (фонофорез, лазер, магнит), освобождение от физических нагрузок, прием нпвс. В марте 2018 года в возрасте 17 лет была проведена артроскопия, примерно через пару дней был введен синвиск. Оперировавший хирург сказал, что судить о результате операции можно будет не ранее, чем через полгода. Примерно через полгода появилась боль в колене, опять было назначено физио, нпвс, наколенник. Таким образом, после операции колено дает о себе знать примерно раз в 5-6 месяцев. В марте этого года сделали мрт, поставлен диагноз "болезнь Гоффа?". Лечение то же. Все это время его наблюдал доктор, который его оперировал. В настоящее время сын обратился в травмполиклинику ко взрослому ортопеду. Изучив протокол операции, мрт, выслушав жалобы и проведя осмотр, доктор в заключении написал "Состояние после резекции медиапателлярных складок", сказал, что появляющиеся периодически боли, это осложнение после операции. Из назначений гиалурон и дипроспан в сустав. Сходили на консультацию еще к одному ортопеду, он попросил сделать вновь мрт, после мрт рекомендована артроскопия, диагноз "Синдром патологических складок (медиапателлярной, инфрапателлярной)".

1) 19 лет
2) Мужской
3) 181 см
4) 80 кг
5) Студент, с 10 до 17 лет занимался карате
6) Не курит
7) Поллиноз
8) Незначительные травмы, например, растяжение пальца на тренировке, аварий не было
9) Боли в колене появились лет с 14
10) МРТ прилагаю

Хотелось бы услышать мнение уважаемых докторов, что же все-таки происходит с коленом. Какое лечение - консервативное или операция?

МРТ снимок: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

На МРТ видны остатки медиапателлярной складки. На сколько именно это может мешать трудно сказать. Но показаний для Дипроспана в полость сустава точно нет. У меня пока больше вопросов, чем ответов.
Не понятно, что значит беспокоит раз в 5-6 месяцев (т.е. болит в течение часа, или целый день, месяц)? Насколько сильно снижено качество жизни из-за сустава (т.е. приходится ли себя ограничивать и принимать обезболивающие препараты)? Что именно провоцирует появление боли? Где именно концентрируется боль в суставе? Занимается ли лечебной гимнастикой? Есть ли плоскостопие? И почему сменили ортопеда?

Большое спасибо, что ответили, Дмитрий Владимирович!
Наверно, немного неправильно сформулировала, когда описывала проблему. Беспокоит каждые 5-6 месяцев, это значит, боли на протяжении одной-двух-трех недель, пока не попадет к ортопеду, в это время принимает нпвс, но нерегулярно, чаще терпит. Доктор назначает курсом физиопроцедуры, ограничивает физическую нагрузку, после этого боль проходит, и не беспокоит примерно полгода. Боли появляются днем, или ближе к вечеру, чаще когда высокая двигательная активность, бывает ноющая боль ночью. Утром не болит никогда. Если долго сидит на парах в институте, говорит, что появляется желание разогнуть ногу, так как возникает дискомфорт при длительном положении в согнутом состоянии. На фоне болевых ощущений принимал найз, сейчас перешел на мовалис (ортопеды рекомендовали почему-то именно его). От физкультуры пока освобожден, до решения вопроса с операцией, специализация - волейбол, доктор сказал, что все прыжковые виды спорта под запретом. Боль в суставе - передняя поверхность колена, под надколенником. Как нам объяснили, что эти патологические складки как струна периодически попадают под надколенник и создают трение на поверхности хряща. Лечебной гимнастикой не занимается, честно говоря, ее никто не рекомендовал. Про плоскостопие как диагноз ортопеды не говорили. Нужно его исключить? Ортопеда сменили, потому что в травмполиклинике диагноз так и не поставили, свежее мрт не попросили (на тот момент на руках было только мрт полугодовой давности), и врач резюмировал свой прием тем, что препараты гиалуроновой кислоты придется ставить регулярно. Учитывая возраст пациента, хотелось бы по возможности решить проблему с коленом пусть не раз и навсегда, но на длительное время.

Всё, что Вы описываете, характерно для пателлофеморального болевого синдрома. Настоятельно рекомендую лечебную гимнастику (подсмотреть можно тут [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]). Необходимость реартроскопии крайне сомнительна, на мой взгляд.

Дмитрий Владимирович, большое спасибо за ссылку на лечебную гимнастику.
Что-то нужно добавить к упражнениям? Физио, массаж? И делается она курсами или постоянно? Нужен ли ортез? Есть ли необходимость в протезах синовиальной жидкости?
Поискала информацию про пателлофеморальный болевой синдром, если я правильно поняла, он является клиническим проявлением хондромаляции надколенника. То есть в нашем случае проблема остается, мы можем только сдерживать разрушение хрящевой ткани консервативными методами?

Вы начните с малого - с гимнастики. При регулярных занятиях ффект от неё появляется к 4-6 неделе. По истечении этого срока можно обсуждать дальнейшую тактику.

Все поняла, благодарю за рекомендации, буду следить за регулярностью выполнения. Попробуем решить проблему "малой кровью".

Под надколенником - это "диистальнее" надколенника? (тогда это говорит о тендините/тендинопатии собственной связки или о болезненных рубцах в месте артроскопии, и гораздо реже о проблемах с жировым телом) или "по задней(глубокой) поверхности надколенника? (тогда это скорее всего хондромаляция или гораздо менее вероятно все таки остаток складки ущемляется, хотя последний вариант менее вероятен).
Если хондромаляция, то инъекции гиалуроновой кислоты могут помочь. Если собственная связка надколекнника болит, то нет смысла.
Хороший эластичный ортез с пателярным кольцом или некоторые другие варианты тоже часто помогает (или кинезиотейпирование, но в случае с коленом вам будет проще обойтись ортезом). Ортез на период обострения, а затем на большие нагрузки или занятия спортом.
В большинстве случаев спорт не противопоказан. Наоборот рекомендуется укреплять (закачивать) мышцы бедра, особенно внутреннюю часть четырехглавой мышцы. Тем не менее через резкую боль упражнения не делать. Важна правильная техника упражнений. Тогда в ряде случаев возможны даже большие и очень большие нагрузки. Частота тренировок зависит от их интенсивности и количества подходорв/повторений. Если сустав и боли позволяют провести полноценную тренировку с большим количеством подходов и повторений, то 2х раз в неделю будет вполне достаточно. Но в самом начале обычно боль ограничивает длительность и интенсивность тренировки. В таком случае можно тренироваться чаще, но понемногу. Но стремиться нужно к постепенному переходу на две полноценные тренировки в неделю - тогда можно и мышцы достаточно проработать, и дать им достаточно отдыха между тренировками.
Чаще всего временно (реже на очень длительный период) нужно исключить прыжки и спорт с резкими ускорениями и изменениями направления движения. Если занимался спортом более-менее серьезно, то может и сам по предложенным программам заниматься. Если нет, то лучше пойти к хорошему кинезиотерапевту (инструктору ЛФК по модному)) ), т.к. не умея банально правильно приседать можно ушатать и вообще здоровые суставы.
Физиотерапия на период обострения (тем более, что помогала) может помочь, но если не делать упражнения регулярно, то так и будет жить от обострения к обострению. Если есть существенное плоскостопие или иные биомеханические проблемы, то обычно помогают стельки.
К сожалению, само МРТ не вижу. С Яндекса не открою. Если закачаете на гугл диск, постараюсь посмотреть. Но я не сталкивался с тем, что кто-то делал резекцию складки и "не дорезал" ее. Хотя теоретически такое возможно. Хондромаляцию и ее степень МРТ не всегда корректно показывает. Есть исследования, что точность МРТ в этом отношении порядка 65%. По опыту - так и есть. Поэтому по симптомам мы можем ее предполагать. Тем не менее хондромаляция не противопоказание к физическим нагрузкам в пределах разумного.

Виктор Владимирович, большое спасибо за ответ.
Болевые ощущения под самим надколенником, по середине его нижней трети, как-то так.
Предположение на хондромаляцию надколенника (медиальные фасетки - 1 степень) по УЗИ сыну писали еще в июне 2017 года. Но все ортопеды нам говорили, что УЗИ неинформативно.
Спортом занимался серьезно, член сборной России, международные соревнования, частые длительные тренировки. Предполагаю, что колено "угроблено" именно в спортзале, слишком нефизиологичное положение коленных суставов у каратистов в стойках во время выполнения ката. Так что, пока лечебная гимнастика, и попробуем добавить бассейн.

МРТ на гугле [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

При переходе открывается страница "Not Found
Error 404" ((

Я об этом не читал, но видел что-то похожее несколько раз на повторных МРТ, когда складку резецировал сам и точно хорошо. Не знаю, на счет того, можно ли это назвать келлоидным рубцом, но что-то выростало. Тем не менее симптомов от этого ни разу не было. Всегда было интересно, как это разрастание в месте складки выглядит артроскопически, насколько плотная/мягкая ткань, насколько потенциально это может вызвать повторение симптомов. Но не было повода в повторной операции)) Если видели, поделитесь.

Ссылку исправила [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Добрый день, уважаемые доктора! Возвращаюсь к нашей проблеме. Сын делал гимнастику по ссылке выше больше месяца, полмесяца бассейн + несколько упражнений в зале для укрепления мышц бедра. Затем заболел орви, которая осложнилась, пришлось подключать антибиотикотерапию. После болезни к нагрузкам не возвращался.
Особого эффекта не отметил, болевой синдром по-прежнему беспокоил и беспокоит. Иногда принимает мовалис.
В этом месяце посетил еще двух ортопедов, была сделана блокада новокаином, болевые ощущения остались. Доктора сомневаются в постановке диагноза, "симптомы у тебя какие-то странные"...

Вот вчерашнее заключение:
Диагноз: ДОА 1 ст. левого коленного сустава, с-м медиапателлярной складки левого коленного сустава, энтезопатии, умеренный синовит левого коленного сустава. Умеренный болевой синдром.

Рекомендации:
ЛФК, плавание, физио (ПМП + лазер, УЗ с гидрокортизоном, парафин + ручной массаж, все это № 10)
Аэртал 10 дней, затем диафлекс месяц
Компрессы (димексид+лидокаин+дексаметазон)
Ношение ортеза при нагрузках
Блокады глюкокортикостероидами при необходимости
Внутрисуставное введение гиалуроната
Оперативное лечение

В итоге оба ортопеда предположили, что во время артроскопии связку все же недорезали, и требуется повторная артроскопия.
То есть, как я понимаю, точный диагноз могут поставить только "заглянув" в сустав?

да, при реартроскопии

Дмитрий Владимирович, спасибо за ответ. Тогда бессмысленно надеяться на то, что обойдемся без операции? Значит, планируем реартроскопию на период летних каникул. А пока консервативное лечение, так получается?