Опять большой "сибирский" зоб
 

Более 20 лет наблюдаю (1 раз лет в 5-6) пациента с многоузловым зобом. Примерно 30 лет назад ему проведена субтотальная резекция железы - в ту пору УЗИ только пришло в страну - но, через несколько лет оказалось, что множественные узлы вновь имеют место. С тех пор эпизодически посещает кабинет УЗИ, сдает анализы. Стойкий эутиреоз, ТТГ в районе 1-1,4 мЕД/л. аутоиммунного процесса нет. За эти 20 лет железа выросла с 50 до 150 мл, но, к счастью , растет преимущественно латерально. Симптомов сдавления клинически нет.
Жалоб нет, но размер рубашек по вороту увеличился. Очередной визит - назначила МРТ.
Описание примитивное - сосудисто-нервные пучки оттеснены к периферии, оттеснение и умеренная компрессия левых отделов трахеи и пищевода. ТАПБ проводили давно. У матери, двух сестер был такой же большой зоб.
Пациенту 70 лет, состояние здоровья прекрасное, ожидаемая продолжительность жизни еще лет 25-30.
Наблюдать? Какие методы обследования возможны еще? Сам пациент оперироваться категорически не хочет.

Посмотрите результаты терапии из Германии:

In the prospective German LISA trial, whose results were recently published, 1024 patients with thyroid nodules/goiter were treated for a year with:
>TSH-adapted levothyroxine (LT4), an
>LT4-iodide combination,
>iodide alone,
>or placebo (17).

After 3 months of treatment, the levothyroxine dose was adjusted so that the TSH value came into the target range (0.2–0.8 mU/L).

A nodular volume reduction of
21.6% was observed under LT4-iodide combination therapy, compared to a
5.2% reduction with placebo.

Combination therapy was superior to both
levothyroxine monotherapy (12.6% volume reduction) and
iodide monotherapy (9% volume reduction).

Over the same period of time, the patients’ thyroid volumes were reduced by 10% under LT4-iodide combination therapy, compared to 1.9% with placebo.

This is the first large-scale, placebo-controlled trial to demonstrate volume reduction in nodular goiter with levothyroxine–iodide treatment even without TSH suppression. Some practical questions remain to be addressed, including the long-term course of thyroid nodules after the end of treatment, the potential indication for switching to iodide monotherapy for long-term treatment, and the optimal target range for long-term TSH control to achieve a lasting reduction in nodular volume (17).

The advantages of drug therapy are low cost, non-invasiveness, and no need for hospitalization.

The disadvantages of drug therapy are its unclear mechanism of action, the lack of data on long-term success, iatrogenic hyperthyroidism, diminishing compliance over time, and inadequate effectiveness for large, nodular goiters.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

правда, в немецком трайле пациенты были до 65 лет, неизвестно будет ли это также работать у 70-летних:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Полноте, - 10% от 150 мл - это 125 мл.
Есть большой зоб, смешно думать, что его можно уменьшить хоть вдвое на супрессии тироксином без инфаркта .
Есть сужение трахеи.
Как нетрудно догадаться, субтотальная резекция без насыщения йодидами была бессмысленна априори.
Обсуждаем, как ни странно, РЙ на тироджине - но страшно из- за отсека гипотетического.
Не хочет, так не хочет- будет удушье, кто- нибудь как нибудь рассечет перешеек, Бог даст
А сейчас такое счастье - оперированный громадный, да ещё не желающий операции подарок кому нужен?
Хотите бороться за - 15 % - Карты в руки, но так и пишите- клиент предпочитает носить зоб

Нет, прием тироксина не обсуждается. Уверена, что он посещал не только меня и тироксин назначался - бестолку.
Вот РЙТ на тироджене - где почитать?
А пока прошу нормального описания МРТ у специалистов.

Что тут читать? Это по сути- РЙ при больших эутиреоидных зобах. Ну а тироджин- простотспособ увеличить захват
Тут страшен отек потенциально

То есть на фоне деструкции?

Отек на фоне РЙ- я поговорю с Румянцевым.
Его как раз такая опция интересует- деструкцияPЙ больших зобов, такие публикации есть

данные 3 летнего наблюдения - если доза рТТГ 0.03, то уменьшение объема на треть к 6 мес. и более чем в 2 раза к 3 годам:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Long-Term Efficacy of Modified-Release Recombinant Human Thyrotropin Augmented Radioiodine Therapy for Benign Multinodular Goiter: Results from a Multicenter, International, Randomized, Placebo-Controlled, Dose-Selection Study
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

PS. динамика объема в цифрах:

группа с 0.03 mg MRrhTSH: изначально 102.9±39.5 (n=33) /то есть у отдельных индивидов он был даже около 180 мл, через 6 мес. 70.1±36.8 (n=33) и в 3 года 49.7±28.7 мл

У Румянцева единичные наблюдения

в обзорной статье о подходах к лечению зоба в таблице 3 как раз про данную ситуацию с пациентом:

Very large (>100 cm3) benign goiter without obstructive symptoms -> Treatment with rhTSH-stimulated radioiodine may be an option.

Which Is the Ideal Treatment for Benign Diffuse and Multinodular Non-Toxic Goiters?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Попробую уговорить

А смотрели ли в этих работах с назначением Тироксина, что уменьшается в размерах: узлы или нормальная ткань между ними?

Это назначение тирогена ( Тирождина в нашей стране)- то есть стимулируется захват РЙ теми клетками , которые могут его захватить.

Этот пациент проигнорировал все мои рекомендации.
Зато вернулась из Питера девушка - в два этапа прооперирован огромный многоузловой зоб, с тиреоидной автономией. Вернулась счастливая, впервые за много лет хорошо дышать.