83 года субклинический гипертиреоз
 

Помогите пожалуйста принять решение о тактике ведения пациентки:

83 года. Жалобы на усилившуюся потливость, иногда ночью приступобразно, иногда после тёплого питья (бульона). Страдает мерцательной аритмией, приступы нечастые. получает эгилок, этацизин. Гипертонич б-ни нет.
При осмотре пульс 78 в 1 мин, ритмичный.

Узловой зоб выявлен лет 20 назад. В 1996 г. - сканирование железы - неравномерное распределение РФП по всей паренхиме (заключение - АИТ с узлообразованием). В 2003 г ТАБ - по заключению клеток опухоли не найдено, АИТ)
ТТГ был последние годы 0,17-0,19 мМЕ/л

Сейчас - ТТГ -0,019 Т4 св - 22 пмоль/л (9-22), Т3 св 4.4 пмоль/л
Антитела к рецепторам ТТГ -отрицательные

Объём щитовидной железы по УЗИ - 31.3 см3 с узлами до 32х19х22

Пациентка из дома не выходит из-за артроза и болей в спине.

Нужны ли тиреостатики?
Радиойодтерапия? (хотя ввиду ее отсутствия в МОСКВЕ последний вариант трудновыполним)
Нужно ли ещё какое-то обследование по поводу потливости?

Поскольку можно предполагать наличие функциональной автономии, то в отношении тиреостатиков, на мой взгляд, нужно руководствоваться следующими рекомендациями из гайда [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]:

Спасибо!

Вот я тоже примерно так и помнила, но жаль, что у нас радиойод нельзя амбулаторно давать...

Я правильно понимаю, что радиойод был бы оптимален?

У меня ещё пациентка 87 лет сейчас лечится... И тоже из дома не выходит...

Такие пациенты - потому что я на дом езжу...

Да, думаю, подобная ситуация в идеале предполагает использование радиойодтерапии.

В теории возможна этаноловая деструкция с узи - контролем дома , а лечение радиоактивным йодом на дому идея интересная.
Можно на тиростатик вести бесконечно, можно использовать транспорт ЭНЦ , привезни на этаноловую деструкцию и увезти вечером

Галина Афанасьевна, скажите, пожалуйста, можно ли обойтись без сцинтиграфии перед этаноловой деструкцией (количество узлов не было уточнено)?

Надомная РЙТ, конечно, не предлагалась (:)), я имел в виду, что данный метод наиболее приемлем у пожилых пациентов с узловым токсическим зобом.

Думаю , нет - Вы правы ..

В обоих случаев зоб многоузловой, количество узлов более 6-ти точно

Этаноловую деструкцию я так понимаю можно рассматривать, если узлов много, но только один из них будет "горячим" при сцинтиграфии?

Скорее вопрос в том, чтобы точно определить узлы с гиперфункцией.

Спасибо, вроде поняла, теперь хоть альтернатива тиреостатикам есть...

Можно по мнооузловому зобу ещё вопрос, рекомендации читала, однако всё равно что-то гложет...

Вот ситуация: женщина 35 лет, многоузловой зоб, количество узлов крупнее 1 см порядка 5-ти, объем железы 42 мл. Один узел пару лет назад пунктирован - тиреоидит. Функция не нарушена. Железа на шее видна, но не мешает.

Вроде-бы показаний к операции нет, кроме косметических, но они особо не напрягают пациентку...

Что делать? Пунктировать все узлы? Может ведь не везде получиться информативно...

И ведь если узлов много - то пункция довольно травматична будет...

Ну то есть теоретически я понимаю, что скорее всего они все доброкачественные, но сомнение остаётся...

Не пунктировать и наблюдать? Ждать пока показания к операции "не вырастут"?

1/ пригодится еще кальцитонин крови ( рекомендация условная)
2/ пунктируются в первую очередь подозрительные
3/ если ТТГ меньше 2-x , cканирование и пункция холодных
4/ одинаковые по узи характеристикам можно не пунктировать, если пропунктирован один из них
5/ нет ли сдавления - барий, мскт

Возможно, учитывая молодой возраст, в случае подтверждения доброкачественности узлов стоит попытаться убрать диффузный компонент зоба?

Это я ситуацию гипотетическую описала, чтоб самой понять...
Итог - если на ТАБ всё в порядке, сдавления нет - продолжаем наблюдать, так?


Вариант 2 (реальный).
На самом деле у этой пациентки субклинический гипертиреоз уже давно. Пока отправила на сканирование.

Вопрос: при обнаружении функциональной автономии можно ли выбрать радиойодтерапию не взирая на остальные узлы? Или всё-таки лучше операцию? Там ещё гепатит С есть, активность процесса сейчас выясняю...

Наличие вирусного гепатита и субклинического тиреотоксикоза предполагает необходимость исключения цитокин-индуцированных тиреопатий. Если же подтвердите наличие функциональной автономии, нет компрессии и исключен рак ЩЖ (ТАБ узлов, не являющихся "горячими", и кальцитонин), то предпочтительнее в данной ситуации радиойодтерапия.

Узловой зоб и субклинический тиреотоксикоз уже лет 5 как, только узлы растут потихоньку, а ТТГ низкий всё время - так что деструктивного тиреоидита нет по-видимому... Може и был когда-то, Гепатит С лет 10 назад выявлен...