овариоэктомия при раке молочной железы
 

Уважаемые коллеги-онкологи! Просьба проконсультировать по следующему вопросу. У нашей сотрудницы в конце прошлого года выявлен рак молочной железы. Стадия T2N3M0. Лечение комбинированное. Проводилась химиотерапия до операции. В начале года -мастэктомия с удалением подмышечных узлов. Сейчас опять химиотерапия. Дальше планируют лучевую терапию. А дальше - овариоэктомию с назначением тамоксифена. Причем на овариоэктомии настаивают. Делался анализ на уровень рецепторов к эстрогенам где-то 60-70 %.Девушке всего 34 года, родить еще не успела, замужем. Семья в шоке. Да и мы с коллегами удивлены. Я работаю в организации, где много пациентов по 70-80 лет. Многим лет 20-30-40 назад удаляли молочную железу по поводу рака без всяких овариоэктомий. И некоторые после этого и родить смогли. К сожалению документы об этих операциях поднять сложно-уж очень давно. Информацию получаем, собирая анамнез. Но, тем не менее, хотелось бы узнать, нет ли возможности сохранить яичники в данной ситуации. Если есть необходимость в документации -осканируем и выложем.

Больной выполнялось исследование экспрессии HER2/neu?
Учитывая стадию заболвания - риск прогрессирования заболевания высок. Гормонотерапия, при наличии в клетках опухоли соответстующих рецепторов - позволяет значительно снизить риск, обычная тактика - подавление функции яичников (хирургическая или медикаментозная кастрация) + длительный прием Тамоксифена или ингибиторов ароматазы.
Если интересует более подробная информация посмотрите например [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Имеет смысл оперировать статистическими данными, а не отдельными наблюдениями, тем более, что в современной литературе огромное количество исследований с хорошим дизайном, посвященных данной проблеме. Вы не могли наблюдать тех больных, которые погибли от прогрессирования.

Genbytu! Спасибо большое за столь быстрый ответ.Насчет исследования экспрессии HER2/neu свяжусь с больной и обязательно уточню (она сейчас на больничном)
Статью проштудировала насколько смогла ( в гугловском переводе -я в английском не слишком сильна). Информации в статье безусловно много, но везде речь идет о пременопаузе, до которой этой девушкееще лет 15 .
В частности по данному вопросу нашла следующие высказывания :
"В Межгрупповые адъювантной суда овариэктомия + тамоксифен показал, DFS в 90,3% по сравнению с 87,8% для тамоксифена в одиночку ( 30 ).
В адъювантной суда автора овариэктомия + тамоксифен, снижение риска было 0,58, а в мета-анализ тамоксифена только испытания у женщин в пременопаузе, снижение риска 0,42 ( 20 , 16 ).( на мой взгляд разница все-же небольшая!)
В пременопаузе, в сочетании с гормональной терапией абляции яичников или подавление и тамоксифена терапия стандарт медицинской помощи, а также текущие СОФТ и TEXT исследования вряд ли оказывать поддержку в противном случае."
Я конечно понимаю, что мой опыт работы не позволяет делать каких-то глобальных выводов. Тем более я не онколог. Но как гинеколог понимаю, что медикаментозное лечение все же дает какой-то шанс восстановить менструальную функцию, а овариоэктомия необратима.

Значительной разницы между хирургической и медикаментозной кастрацией нет. Овариоэктомия однозначно показана при наличии BRSA мутации (Вы не упомянули выполнялось исследование или нет).
Беременность после лечения рака молочной железы с низким риском рецидива - возможна ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]).
Однако исследований посвященных беременности у больных с высоким риском прогрессирования мне не попадалось.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

В принципе, комплексное лечение проводится вроде адекватно (по Вашим слова, какая схема химиотерапии?).

Но нам неизвестен объем обследования ДО начала лечения.

КТ, сцинтиграфия костей - выполнялись?

При желании сохранить шанс реализации репродуктивной функции реальный вариант - пункция фолликулов в естественном цикле, оплодотворение и криоконсервация эмбрионов. В дальнейшем возможна программа суррогатного материнства, например

Спасибо большое всем коллегам за неравнодушие и профессиональные ответы. Насчет обследования пока ответить не могу. С девушкой связалась. Но она сама разобраться в своих анализах не может. Обещала все мне отсканировать и выслать. Когда будет информация - выложу.
Tatyana, спасибо за ответ. Но вряд ли они пойдут на это. Уровень доходов не тот:bn:

Появилась информация о исследованиях, проведенных пациентке. Выкладываю.
операция в марте 2011 мастэктомия по Маддену с пластикой подмышечно, подключично, подлопаточной области композитным мышечным трансплантантом
1) Гистологическое исследование:инфильтрирующий сочетанный дольковый и протоковый рак молочной железы с метастазами в десять из двадцати подмышечных лимфатических узлов в части из них с тотальным замещением и ростом за пределы капсулы, в лимфатических узлах из подключичной клетчатки опухоли не обнаружено, инвазии опухоли в дерму кожи соска не обнаружено, патоморфоза, периневрального роста, сосудистой инвазии не обнаружено.
2)Иммуногистохимическое исследование(проводилось при биопсии): реакция с антителами к рецепторам эстрогена положительна в 55% ядер опухолевых клеток (интенсивное окрашивание) ( 7 баллов по Quick score), реакция с антителами к рецепторам прогестерона положительна в 73 % ядер опухолевых клеток (интенсивное окрашивание) ( 8 баллов по Quick score), реакция с антителами к онкобелку cerb B2 2+
При FISH исследовании обнаружена амплификация гена HER-2\neu
3) Данных об исследовании на наличие BRSA мутации нет. Вероятно- не проводилось. А что это за исследование-по интернету не нашла. Возможно его проведение сейчас?
4)Сцинтиграфия костей выполнялась. Данных на руках -нет. Но девушка говорит что было все нормально.
5)До операции проведено 2 курса НеоАПХТ по схеме FEC (фарморубицин 70 мг вв капельно 1 день, циклофосфан вв капельно 800 мг 1 день, 5-фторурацил 750 мг вв капельно 1 день).При контрольном исследование незначительная положительная динамика в виде уменьшения количества кальцинатов и снижения плотностии узла.
В апреле проведен 1 курс АПХТ (после операции).Паклитаксел 260 мг вв кап на фоне премедикации 1 день, карбоплатин 550 мг вв кап 2ой день. Еще были курсы-выписок нет. Сейчас идет последний 4ый курс. Планируется лучевая терапия. Затем овариоэктомия и тамоксифен 5 лет.

С учетом приведенных данных, "не стоит" восстанавливать менструальную функцию.

Вопрос о назначении Герцептина поднимался?
Анализ на BRCA можно выполнить в любое время, но существенного влияния на тактику лечения xрезультаты не окажут. Прогнозы достаточно серьезны, поэтому согласен с Александром Андреевичем в плане отсутствия необходимости сохранения ментстуальной функции.

Вопрос о назначении Герциптина поднимался.
В выписке написано следующее : "Рекомендовано проведение 4 курсов АПХТ по схеме: Паклитаксел 260 мг вв кап на фоне премедикации 1 день, карбоплатин 550 мг вв кап 2ой день. Химиотерапия Герциптином 6 мг/кг 1 раз в 21 день в течении 12 месяцев" Но в данных о первом курсе ХТ о герциптине ничего не сказано. Я попробую уточнить.
Кстати в той же выписке рекомендована гормонотерапия золадексом либо овариоэктомия. Но девушка говорит, что врачи настаивают именно на втором варианте

Еще интересный факт из анамнеза пациентки. Рак молочной железы у нее носит наследственный характер. Его перенесла бабушка - мать отца примерно в том же возрасте.По рассказам родственников она после операции долго пила лекарства от которых у нее "росла борода" (видимо андрогены). Умерла бабушка в возрасте 70 лет от инсульта. По материнской линии онкопатологии не было.

Уточнила насчет гирцептина. Ответила мне следующее:"ХТ в районном диспансере делала, они выписки не дают. После операции было 4 курса ХТ как рекомендовано, через неделю после последнего введения начался герциптин, пока 2 раза был.Лучевая с понедельника начнется.
Ей рекомендуется сначала золадекс, потом операция, но районный химиотерапевт говорит, что золадекс не нужен, нужна сразу операция. Врач же поводящий лучевую терапию пока предложил 2 раза уколоть золадекс (через 28 дней), пока будет у них лечиться.
Вот она сейчас не знает что выбрать.

Необходимо провести выявление мутаций в генах BRCA1 и BRCA2.