Планирование беременности в 39 лет
 

Ж. 39 лет. рост 165 вес 78 кг.
в 1-м браке 1-я бер-ть -> роды в 1999 г, путем КС (крупный плод, тазовое предлежание). Вторая Б. 2001 г. Замершая на 5 нед. Выскабливание. Цикл регулярный 30 дней, выделения 5 дней, умеренные, безболезненные. Всегда умеренно выражен ПМС - отеки, увеличение массы тела, чувствительность МЖ.
Во втором браке 2 года. (у супруга (48 л) в 1-м браке ребенок)
в 2009 г. 02.07.09 УЗИ диагностирована беременность 4 нед.2 дня (последние месячные 11.05.09, мажущие выделения 11.06.09). Служебные командировки в течение летних месяцев, и 05.08 - самопроизвольный аборт данные гистологии - ЗБ.

Планируем беременность и в связи с этим самостоятельно начала обследования:
Характер работы у меня и супруга - разъездной с частыми командировками в течение каждого календарного месяца (ок 50% времени).
В течение 2010 года беременность не наступила, в связи с чем обратилась в ЦПС, где меня рекомендуют ЭКО+ИКСИ (у супруга астенозоспермия).
И рекомендована гистероскопия. Последние mensis - 14/12/10
данные УЗИ 21.12.10 на 8 ДЦ, предшествующий гистероскопии:

размеры матки нормальные дл.50 мм, передне-задний 35 мм; ширина 50 мм.
структура несколько неоднородна (в анамнезе КС, выскабливания);
Эндометрий: 7 мм, Нормальная структура.
полость матки не деформирована, контур четкий, ровный.
ПЯ. 29х22х27 объем N, расположен обычно; Фолликулы d 14 мм - доминирующий.
ЛЯ 28х22х26 - расположен обычно, фолликулы до 6 диаметром до 7 мм.

Заключение - фолликулярный резерв выражен достаточно.
Патологии эндометрия и эндоцервикального канала нет.
Протокол осмотра приложить не могу - врач в отпуске. Со слов "устья труб свободны ";
22.12 гистероскопия с РДВ.
после исследования НИЧЕГО назначено не было - сказали ждать результата гистологии.
Данные гистологии от 13.01 - простая гиперплазия эндометрия. (!!!)
УЗИ от 11.01.11 (8 ДЦ, если считать от гистероскопии).

матка дл 49 пер-задн-40; ш. 49
миометрий несколько неоднородный (КС и Выскабливания в анамнезе)
эндометрий 10 мм
ПЯ 40х30х36 объем > N, желтое тело d/ 22мм с нормальным кровотоком.
ЛЯ 23х17х20 фоликулы 5 в пз до 5 мм.

реф. Значения
ТТГ 0,8843 0,35-4,94 мме\мл
Т4 свободный 14,89 9,01-19,05 нмоль\л
АТ к ТПО 0,53 < 5,61 МЕ/мл

Эстрадиол 137 128,5-620,5 пмоль\л
Прогестерон 0,6 0,32-0,95 нмоль\л
Пролактин 240,75 25,2 - 627,9 МЕ/мл
ЛГ 4,32 2,57-26,53 МЕ/мл
ФСГ 4,83 3,35-21,63 МЕ/мл
Тестостерон св. 3,68 0,31-3,78 нмоль\л

Тохо IgM 0.03 <1; >1
igG 0.8
CMV IgM 0.1
IgG 1.7
HSV IgM 0.3
[b]IgG 1.1[/B
Краснуха IgM 0.1
IgG 1.2
Когулограмма рефер знач.
t сверт по Сухареву 7,4 мин 3-5
длительность кровотечения по Дьюке 6,35 0-4
АЧТВ сек 26,3 24,3-35
Протромб время 9.4 сек 9,1-12,1
Протромб индекс % 108
Тромб время 13 сек 11-17,8
Антитромбин III 101%

Волчаночный Антикоагулянт коэф. 1.16 0,8 - 1,16
АФС Антитела (скрининг) 25 (повышен) ед,мл 0,0 - 10.00

Сегодня 15.01 неожиданно, начались алые очень умеренные выделения.
Вопросы:
1.можно ли считать сегодняшний день после гистероскопии (25 дц). началом менструации?
2. Данные о гиперплазии эндометрия, свидетельствуют о гиперэстгоренемии, которая клинически проявляется таким образом? необходимо ли срочно снижать вес, или принимать препараты прогестерона? или какая либо- другая тактика.
3. Возможно ли применение кломифена для стимуляции овуляции и снижения эстрогенемии?
4. И самое главное - тактику и алгоритм следующих действий.
как я уже сказала - мы с супругом в разъездах+еще последние приобретения во время обследований (астенозооспермия и гиперплазия эндометрия у меня - правильно ли в данном случае - без попыток зачать естественным образом, сразу стремится на ЭКО?.
на 2 дц.

Наиболее значимыми факторами в Вашей ситуации является:

• отсутствие беременности в течение года
• ваш репродуктивный возраст
• характер работы

Думаю, что тактика, предложенная Вам вашим врачем правильная. Необходимо рассматривать проведение эко.

Спасибо, ув. Борис
теперь по вопросу ЭКО -
1."находка" в виже гиперплазии эндометрия - в моем случае - повод для назначения гестагенов?
2. в отсутствии врача - (до середины февраля) что нужно предпринимать?
я самомстоятельно принимаю фолиевую кислоту по 2 таб 2 раза/сут; йодомарин, и кардиомагнил.
3. Считаете что а нашем случае ИИ в цикле со стимуляцией - малоперспективно?
(учитывая самостоятельную овуляцию и в общем то нелохой фолликулярный резерв?

1. обычно так,но конкретные назначения - прерогатива Вашего врача.
2. Вы можете смело продолжить прием фолиевой кислоты.
3.Именно так.

Длительная командировка (ок 14 дней). Вчера на 21 день цикла - УЗИ (мониторирование овуляции) - сообщено врачом, что овуляции в ЛЯ нет, хотя фолликулярный запас неплохой (до 8 фолликулов до 7 мм в каждом).
1. Относится ли к этому как к проблеме, которую нужно дополнительно исследовать и лечить.
2. нужно ли отслеживать и далее овуляции в ЛЯ?

По-моему чуть выше я уже расставил акценты относительно Вашей конкретной ситуации. Тактика "дополнительных исследований", "отслеживаний" в Вашей ситуации тождественны потери времени, что совсем не безразлично для женщин старшего репродуктивного возраста планирующих беременность.

В настоящее время ситуация развивается следующим образом:

Супруга перевели работать в другой город, близкое общение с ним 2-3 раза в месяц. по месту пребывания супруга обратились в ЦПС - там предложили следующую тактику:
Учитывая отсутствие патологии с моей сторону и умеренное снижение фертильности спермы.
с 5 дня кломифен до 11 д.ц. - для ИИ (нативной и крио спермой супруга).
в течение 3-х циклов.

вопросы:
1. Обоснованно ли стимуляция кломифеном, а не гоналом?
2. будет л и снижена фертильность спермы в этой ВРТ учитывая редкость ПА с нашей стороны?

Этот препарат еще никто не отменял и предложенная схема достаточно распространена.
Нет не будет. Воздержание от половой жизни д.б. 2-7 дней. Если у мужа этот срок больший - возможно прервать воздержание путем мастурбации.

прошу совета.
В естественном цикле решили проводить ИИ. Собственный цикл 30-32 дня.
Фолликулометрия:
11 д.ц - 10 мм, М-ЭХО -6,5 мм
14 д.ц - 14 мм, М-ЭХО - 9 мм
15 д.ц - 17 мм, М-ЭХО - 10 мм
16 д.ц (сегодня) - 19,3 мм; М-ЭХО 10 мм
Сказали буквально следующее - "Делайте сегодня тест на овуляцию, если положительный - приходите завтра на ИИ. Если отрицательный - продолжаем фолликулометрию и тест на овуляцию". На мой вопрос - "Каков предел фолликулометрий и не стоит ли сделать ХГЧ?" - ответили, "что мы и в стимулированном цикле не всегда это делаем, тем более в естественном". А возможная лютеинизация или переситенция фолликула в естественном цикле - это такая моя природа.
Только что провела тест на овуляцию - контрольная полоска бледнее контрольной.
Значит, согласно вышеописанным перспективам - мне ждать??. Как долго?? Или все таки ХГЧ??

Можно сделать ХГ сегодня вечером, тогда ИИ послезавтра утром.

самостоятельная овуляция на 18 ДЦ. ВМИ соответственно на 18 и 19 ДЦ. Дюфастон с 19 на 14 дней. на 30 ДЦ ХГЧ <1. Попытка бесполезна.

Вопрос: диагноз - гиперплазия Эндометрия - это приговор для нормальной имплантации (в любом цикле ? ЭКО или естественном)?
Сейчас 2 ДЦ после дюфастона, как то все происходит бессистемно и вяло - только с моего нажима - поэтому тактики как бы и нет. И лечения гиперплазии после гистероскопии тоже не было. Нужно ли делать повторную гистероскопию (как раз 3 месяца прошло с декабря?)

Эффективность ИИ не столь велика и составляет 14-18% по разным источникам. Имеет смысл проводить до 3-х попыток ИИ - при отсутсвии результата эко.
Обычно достаточно проведения терапии гестагенами 2-3 цикла. Судя по уз-данным вряд ли сейчас стоит обсуждать этот диагноз.
Никаких показаний к повторной гистероскопии, исходя из приведенных данных, у Вас нет.

Возраст пнротестует против малоэффективных методов лечения. Надо всерьез подумать об ЭКО.

Планируем ЭКО в сентябре. Определились с врачом, прошли необходимое обследование и т д. Доктор, посмотрев протокол гистероскопии в декабре (где написано - синехии, устья не визуализируются и гистологический результат - гиперплазия эндометрия).
Рекомендации доктора следующие: повторная гистероскопия с РДВ в этом цикле (июнь) + ГСГ, затем на 3 месяца КОК, и в сентябре протокол.
Вопрос - если действительно необходима гистероскопия с РДВ, то не разумней сделать ее в августе (цикл перед ЭКО). Сегодня 6 д.ц.

В своей клинике мы именно так и поступили бы. Разумеется, при условии удовлетворительных результатов гистероскопии и РДВ.