Практическое обоснование низкой диагностической ценности исследования на дисбактериоз
 

Практическое обоснование низкой диагностической ценности микробиологического исследования кала на дисбактериоз
(Вопросы диагностики в педиатрии. – 2009. – Т.1, № 2. – С. 7 – 11).

А.Л. Барсук, А.В. Сумина, В.Б. Кузин, Р.С. Козлов


Подходы к вопросам, связанным с нарушением микрофлоры кишечника в России и во всём остальном мире кардинально различаются. Микробиологическое исследование кала на дисбактериоз, которое проводится только в нашей стране, во многом обуславливает эти различия. Настоящее исследование проведено на базе трёх микробиологических лабораторий Нижнего Новгорода, в которые доставлялся один и тот же образец испражнений, что позволило оценить воспроизводимость метода. Через 2-3 недели исследование повторялось в одной лаборатории для оценки транзиторности изменений фекальной микрофлоры. Была выявлена низкая воспроизводимость исследования на дисбактериоз и высокая транзиторность микрофлоры фекалий. Кроме того, выявлены существенные различия в обнаружении некоторых важных изменений микробиологических показателей фекальной микрофлоры и констатации нормофлоры в трёх лабораториях. Таким образом, наше исследование показало, что существующая практика микробиологического исследования кала на дисбактериоз не может считаться ценным диагностическим методом.

(Вопросы диагностики в педиатрии. – 2009. – Т.1, № 2. – С. 7 – 11).
Ключевые слова: дисбактериоз, транзиторность микрофлоры фекалий, нормофлора.

абстракт
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Редакционная статья
Реальность побеждает иллюзии. Комментарий к статье А.Л. Барcука, А.В. Суминой, В.Б. Кузина, Р.С. Козлова "Практическое обоснование низкой диагностической ценности микробиологического исследования кала на дисбактериоз"

полный текст
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

"...Убедить педиатров в том, что анализ фекалий на дисбактериоз, кем бы он ни проводился, не приносит пользы, гораздо сложнее. Здесь проявляется то, что мы назвали формальной логикой, т.е. традиционным консерватизмом, присущим медицине. Надеемся, что результаты работы А.Л. Барcука и соавт. в очередной раз заострят внимание педиатрической общественности на необходимости пересмотра существующих догм в отношении дисбактериоза и его диагностики."

Небольшая поправочка - в Украине подобные исследования также проводятся. Про другие страны бСССР не в курсе.

При кишечных инфекциях в 50% случаев (примерно) - не удается выделить возбудителя инфекции. Но отсюда не делается вывод, что кишечных инфекций не существует. Или что гипердиагностика ОКИ составляет 50%. А с дисбактериозом - мы не можем оценить реальное состояние микрофлоры кишечника, и на этом основании делаем вывод, что дисбактериоза не существует. А что прикажете делать с зеленым стулом, который сохраняется несколько месяцев? И если дисбактериоза не существует, как объяснить быструю нормализацию стула на фоне назначения пробиотиков?

А чем мешает зеленый цвет у здорового пациента? Почему окраска стала стала медицинской проблемой? И вообще, быть может в этом случае правильнее говорить об окрашивающих свойствах пробиотика?

Если просто не устраивает цвет стула (врача, маму и т.д.) это одно, но если у ребенка с явными проявлениями дерматита начать лечение дисбактериоза и наступает улучшение, это как? Случай не единичный, чтобы расценить, как совпадение. Стараюсь не лечить "дисбактериоз", если анализ взят на всякий случай, но при дерматите улучшение есть, как это расценивать?

А можно узнать источник из которого подчерпнуто сиё утверждение?
С уважением.

[quote=BBC;1166181]А чем мешает зеленый цвет у здорового пациента? Почему окраска стала стала медицинской проблемой? И вообще, быть может в этом случае правильнее говорить об окрашивающих свойствах пробиотика?[/QUOTE=BBC;1166181]
Ну вот, на РМС появилось предположение, что пробиотики - это просто красители :). Чтобы обсуждение различий в подходах разных медицинских школ не превращалось во флуд, нужно сравнивать концепции целиком, а не выдергивать из них бессмысленные фрагменты. Я имею в виду, что утверждение о том, что дисбактериоза не существует - является бессмысленным до тех пор, пока не сказано, что же именно существует. Если речь пошла о о зеленом стуле при дисбактериозе, любому педиатру легко понять, что имеется в виду не только цвет стула, а вся клиническая картина. Почему-то клиника синдрома дисбактериоза кишечника регулярно остается за пределами обсуждения на форуме, как и полные лабораторные данные (копроцитограмма, биохимическое исследование кала). И если эта клиническая картина, в представлениях американской школы педиатрии, относится к каким-то определенным нозологическим единицам, то писать нужно именно об этом, а не о том, что дисбактериоза не существует, и что зеленый стул - это нормально. И самое главное - показать принципиальные различия в терапии, если они есть.
Привожу данные о клинической картине синдрома дисбактериоза по Тимченко В.Н. "Инфекционные болезни у детей" С-Петербург 2006 г.
"Дисбактериоз кишечника не может рассматриваться в качестве нозологической формы. Это синдром, осложняющий течение соматических и инфекционных заболеваний......
....Клинические проявления дисбактериоза кишечника чрезвычайно многообразны и неспецифичны. У большинства детей с компенсированной формой видимые клинические проявления отсутствуют. У части больных отмечается снижение аппетита, метеоризм, склонность к запорам, уплощение весовой кривой....У детей с субкомпенсированной формой дисбактериоза кишечника наблюдается учащенный до 3-5 раз в сутки полужидкий стул, срыгивания, снижение аппетита, незначительные признаки интоксикации, анемия, полигиповитаминоз.... Клиническая картина декомпенсированной формы дисбактериоза кишечника зависит от вида УПМ, преобладающих в кишечной микрофлоре, и выделяемых ими токсичных продуктов. Характерны умеренно выраженные признаки интоксикации, субфебрилитет, диспепсический и интестинальный (энтерит, энтероколит, колит) синдромы. Постепенно нарастают анемия, полигиповитаминоз, признаки вторичного синдрома мальабсорбции, вторичного иммунодефицита, отставание в физическом и нервно-психическом развитии, нейроциркуляторная дистония...
...Опорно-диагностические признаки дисбактериоза кишечника:
-Диспепсический синдром (снижение аппетита, срыгивания, отрыжка, тошнота, рвота);
- Интестинальный синдром (вздутие живота, урчание кишечника, склонность к запорам или жидкий стул с непереваренными остатками пищи)
- Вторичный синдром мальабсорбции (упорная диарея с нарушением всасывания моносахаридов, электролитов);
- Полигиповитаминоз (сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, хейлит, стоматит)
Лабораторная диагностика. В копроцитограмме у пациентов с бродильной диспепсией определяется перевариваемая клетчатка, неисчерченные мышечные волокна, внеклеточный крахмал, йодофильная флора в количестве 2-3 баллов; увеличивается содержание органических кислот.
В копроцитограмме у больных с гнилостной диспепсией выявляются мышечные волокна, внутриклеточный крахмал, перевариваемая клетчатка, йодофильная фикрофлора в количестве 2-3 баллов, увеличивается выделение аммиака.
В копроцитограмме у больных с признаками колита определяются слизь, лейкоциты, эритроциты, кишечный эпителий в большом количестве.
При биохимическом исследовании кишечного содержимого в кале определяется повышенное содержание фруктозы, лактозы, щелочной фосфатазы и энтерокиназы..."
Данные о результатах бак. исследования - опускаю, они педиатрам хорошо известны.
В дифдиагностике с ОКИ, вызванной УПМ, Тимченко отмечает отсутствие контакта с больными ОКИ и употребления недоброкачественной пищи и воды, отсутствие острого начала и течения, отсутствие выделенного возбудителя в первые 3 дня болезни, отсутствие титра специфических антител к возбудителю)
Таким образом, различия в подходах российской и американской медицинских школ сводятся к трактовке этиологии и патогенеза синдрома диспепсии, синдрома колита и синдрома мальабсорбции в случаях, когда клиническая картина выражена нерезко. Вряд ли стоит по этому поводу впадать в крайности и обвинять российских профессоров в некомпетентности. Да, насколько я понял, в педиатрии по Нельсону написано, что цвет стула не имеет значения, за исключением примесей крови и обесцвеченного стула. Ну, а в жизни любой педиатр видит, что ИЗМЕНЕНИЕ цвета стула происходит при интестинальном синдроме практически всегда, типичный стул - коричнево-зеленоватый, со светлыми комочками. Иногда - темно-зеленый. Симптом это неспецифический, но игнорировать его не нужно, как и вообще любой симптом не нужно игнорировать. Если кто-нибудь желает доказать обратное - пожалуйста, приведите наблюдение о пациентах с зеленым стулом на фоне полного здоровья. Я таких не видел никогда.

Уважаемый коллега, у меня есть к Вам только один вопрос.
В 5 часах езды от меня находится финская граница, и там почему-то нет дисбактериоза. Также, я не видела дисбактериоза в Норвегии, Швеции, Израиле. Голландии. Насколько мне известно, это "тяжелое", по Вашему описанию (описываете целиакию, кстати), встречается, исключительно на территории стран СНГ.
При этом, состояние здоровья детей и общая продолжительность жизни в этих странах намного выше. Как же так?

Иктеричность кожи при вирусных гепатитах тоже абсолютно никому не мешает. Но отсюда не следует вывод, что желтуха - бесполезный симптом. Если стул обесцвеченный, или окрашенный кровью - это тоже само по себе абсолютно никому не мешает, но я бы никому не посоветовал игнорировать такие симптомы. Изменение окраски стула на зеленоватую должно заставить врача внимательнее искать другие интестинальные симптомы. По-моему, это настолько элементарные истины, что даже смешно об этом говорить на РМС. Коллега, мне кажется, Вы, в пылу полемики, несколько увлеклись...:ab:

Ой! По-моему, еще я училась в ин-те по этому учебнику! А это когда было...:(
-----
Коллега! После прочтения приведенной Вами цитаты, у меня возникло чувство "дежавю". Особенно впечатлила фраза Словно я опять читаю учебник по пульмонологии, изданый в 1920 г. Был у меня такой. Купила в свое время в букинистическом магазине. Очень было забавно его читать. Методы лечения пневмонии, например...("Сестра! Камфару!")
Разумеется, есть и диспепсия, и вздутие живота и полигиповитаминоз ( правда, последнего я в реальной жизни не встречала не только в такой недоразвитой стране, как Израиль, но и в бытность свою советским педиатром). Синдром мальабсорбции - это синдром нарушенного кишечного всасывания. Причин у него несколько, а диспепсии , вздутие живота и иже с ними - это следствие этих ( этой )причин/ы. Искать и найти причину мальабсробции - наша с Вами задача. Состав флоры прямой кишки вряд ли приведет нас к решению этой задачи.

Полигиповитаминоз в России встречается, у моих пациентов довольно часто (алкоголь, плохое питание, нарушение функции печени), но даже у их детей - нет. Чтобы развился полигиповитаминоз, нужно как минимум год кормить ребенка исключительно манной кашей на коровьем молоке.

Кстати, да, я видела ребенка с зеленым стулом, у которого первые 2 месяца жизни прибавки были по килограмму на ГВ, и который не плакал и у него не было колик. Сейчас ему 8 лет, и сказать, что меня когда-то заботил его стул - я не могу. Правда, я никогда не обращалась к участковым педиатрам. Это мой собственный ребенок.

Мне это напоминает известную юмористическую миниатюру "Студент сдаёт преподавателю экзамен":
- Каковы признаки беременности?
- Большой живот.
- Вот когда я рожу, тогда Вы и получите зачёт.

Замечательная "болезнь", при которой
Специфичных жалоб нет, специфичных симптомов нет, специфичных анализов тоже нет. Ничего нет. Так откуда болезнь взялась, как про неё вообще узнали-то? Может это тот самый неуловимый Джо, которого в других странах не могут поймать проосто потому, что он там никому не нужен?

Что в России есть проблема с обследованием на целиакию - это действительно, так. Скажем, у нас в городе нет ни одной лаборатории, которая бы определяла антитела к ТТГ. Но целиакия встречается значительно реже, чем синдром дисбактериоза. Вместе с субклиническими формами - не более, чем в 0,5%-1% популяции.
Если за рубежом не ставят диагноз дисбактериоза, то это всего лишь различия в медицинской терминологии, о чем я уже написал. Разумеется, за терминологией следуют и различия во врачебной тактике. Интестинальный синдром зарубежные врачи, вероятно, относят к другим диагнозам. Пациентов с синдромом мальабсорбции - обследуют по национальным стандартам. Вот это и нужно обсуждать, а не "общую продолжительность жизни в этих странах" и "не-существование дисбактериоза". И еще есть одна проблема. Если мы утверждаем, что не существует дисбактериоза, то мы тем самым и утверждаем, что нормальная микрофлора кишечника не имеет никакого значения в физиологии человека. А это уже очень сомнительно.

Ну, коллега, как же можно игнорировать :ab:то, что Вы же сами процитировали чуть выше (опорно-диагностические признаки дисбактериоза). А если Вас не устраивает неспецифичность жалоб и симптомов - почему бы Вам не заявить, что такой болезни, как острый аппендицит, тоже нет, потому что при остром аппендиците нет ни одного специфического симптома.