случай с бегуном
 

Мужчина 39 лет, рост: 190 см вес: 94 кг. Участвовал в любительских соревнованиях по кроссу на 10 км. На заключительной части дистанции внезапно потерял сознание. Был доставлен в больницу по месту жительства.
В течение 6 часов co слов лечащих врачей, находился в коме, причина которой для них осталась не выясненной. ЧСС при поступлении: 150 в мин (ЭКГ прилагается) АД 90/60 мм рт ст.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Кожные покровы бледные, влажные. Качественный тропониновый тест положительный (трижды).
По данным ЭХО-КГ, КТ головного мозга, УЗДГ сосудов нижних конечностей, УЗИ внутренних органов - патологии не выявлено.
В анализах крови обращало на себя внимание повышение уровня креатинина до 250 мкмоль/л, общего и прямого билирубина (до 105 и 46 мкмоль/л соответственно), АЛТ до 2800 Ед/л, КФК до 2000 Ед/л.
Бстрая положительная динамика в течении суток.

Больной переведен в другой стационар, для дальнейшей диагностики и лечения, в удовлетворительном состоянии.

На момент перевода жалоб нет. ЧСС 62 в мин, АД 120/70 мм рт ст. При осмотре резкая желтушность кожных покровов.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
В анализах крови: общий белок снижен 53,6 Г/л; повышен уровень креатинина 194 мкмоль/л, общего и прямого билирубина (180 и 70 мкмоль/л соответственно), печеночных трансаминаз (АЛТ 1630 Ед/л, АСТ 2300 Ед/л), повышен уровень КФК (12260 Ед/л), при этом КФК-МВ в норме. Так же обращает на себя внимание снижение уровня тромбоцитов до 55.6 тыс/мкл.

Ваше мнение, уважаемые коллеги, по этому случаю?

находился ли пациент на ИВЛ?

не верю что не сделали рентген органов грудной клетки, моча выделялась?

Электролиты? Гипонатриемическая кома?

Повышенный тропонин у пациента с почечной недостаточностью может повышаться независимо от наличия некроза миокарда.
Повышение АСТ, АЛТ, общей КФК возможно связано с мышечными некрозами...

обошлись без ИВЛ, рентген без особенностей. Анурии небыло.


Электролиты в норме. Гипогликемия во время поступления 2,9. Количественный тропонин T на третьи сутки 0,59 (N менее 0,1)

По-моему, описанная клиника (даже без дополнительных вопросов и данных) вполне укладывается в exertional heat stroke. А, кстати, пациенту температуру (центральную, не кожную) измеряли?

Can Med Assoc J. 1980 May 24;122(10):1144-50.Related Articles, Links
Exertional heat stroke: the runner's nemesis.

Hart LE, Egier BP, Shimizu AG, Tandan PJ, Sutton JR.

Heat stroke in distance runners is increasing in frequency. A case is reported of a 41-year-old man who collapsed during a 10-km "fun run" held when the temperature was 31.6 degrees C and the humidity 80%. Acute renal failure (serum creatinine level 1530 mumol/l [17.3 mg/dl]), rhabdomyolysis, disseminated intravascular coagulation and hepatic damage complicated the clinical picture. Repeated peritoneal dialysis and one cycle of hemodialysis because of a very high serum level of uric acid (1.23 mmol/l [20.7 mg/dl]) were required. Although the illness was prolonged, recovery was almost complete, and 4 months after the man's collapse the serum creatinine level had fallen to 133 mumol/l (1.5 mg/dl).


Если не сможете найти эту статью в свободном доступе, я могу послать вам в личку.
Посмотрите так же Pubmed на этот топик: есть достаточное количество case-reports.

Спасибо большое за Ваше мнение.

Указанная Вами статья лежит свободно в сети:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Большое количество информации по случаю уже скачано.

Данный случай приведен в большей степени не для установления диагноза, а для обмена мнениями. В подобных обсуждениях часто вскрываются дополнительные детали и нюансы, которые существенно расширяют кругозор.

Например: Вам попадался в практике термин - Exercise-induced rhabdomyolysis?

Например: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Будучи "чистым" анестезиологом (интенсивом не занимаюсь), рассуждать на конкретную тему могу только теоретически:), поскольку подобные пациенты (без нужды в оперативном вмешательстве) у нас будут поступать в отделение медицинской реанимации, где интенсивом занимаются пульмонологи. Т.е. с ними занимаются врачи приёмного покоя и мед. реанимации. По поводу термина (и состояния) - в своей личной практике не встречала, но в литературе (в том числе и в анестезиологической) данное состояние описано достаточно широко, как Вам уже известно. В плане конкретного случая - рабдомиолиз, на мой взгляд, является только частью картины, а не основным диагнозом (насколько я знаю, слишком не типична такая драматическая презентация с потерей сознания для exercise-induced rhabdomyolysis). А случай действительно интересный, поскольку данное состояние (exertional heat stroke) может быть представлено массой нарушений различных органов и систем.

Потеря сознания, наверное, возможна. Как, например, в приведенном выше case про 18-year-old male army recruit. Но возможно Вы правы для того, что бы возникли нарушения сознания нужно время.

А что Вы скажите про низкий уровень глюкозы у больного? Не может ли быть причиной комы гипогликемия?

И еще, Вы обратили внимание на вторую ЭКГ?

Такой уровень гликемии часто и симптомов никаких не вызовет (тогда он у человека не на сахароснижающей терапии и гипогликемией называться не будет). Гипогликемическую кому при таких значениях гликемии представить себе очень сложно. Кроме того, наверняка глюкозу вводили и эффекта не получили, раз пациент 6 часов находился без сознания.

А что Вам не нравится во 2ой ЭКГ? Я не кардиолог, читаю ЭКГ в объёме необходимого в моей работе минимума, но ничего такого, что вызвало бы мой "нездоровый ажиотаж" по поводу данной плёнки, просто не вижу (может, я и не права:) - пусть кардиологи меня поправят). А в приведённой Вами статье (правда, я читала "по диагонали", во время работы) вообще не нашла упоминания о потере сознания (то, что новобранец collapsed, просто означает, что он "перешёл из вертикального положения в горизонтальное":)). Кстати, обычно (судя по литературе, или я не права?) при exercise-induced rhabdomyolysis печёночная недостаточность не встречается, тогда как при exertional heat stroke - это типично, вплоть до необходимости пересадки печени (по крайней мере, есть несколько случаев).

Может PQ короткий? Может быть он потерял сознание от аритмии, которую зафиксировать не удалось? Например на фоне острых нарушений электролитного обмена.

Уважаемый доктор, а может вообще человек себя довести до гипогликемической комы, физическими упражениями? Может у него глюкоза была еще ниже, до взятия пробы в реанимации.

Я нашла такой вот обзор: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Особо про нарушения сознания не пишут, приводят случай про: "massive rhabdomyolysis developed in a 32-year-old physician who was accustomed to ninning 30 miles per week but had performed exhaustive exercise in hot weather. He ran in a marathon on a warm day (85°F [29°C]), and after nine miles he collapsed" (перешел из вертикального положения в горизонтальное?:ag:). Но казывется тромбоцитопения для рабдомиолиза характерна.

Больше похоже на диагноз, которая упомянула доктор Tasha_08_75, но без рабдомиолиза наверно тоже не обошлось. И КФК повысилось и почечная недостаточность и тромбоцитопения.

1. Незафиксированная аритмия, вызвавшая кому на 6 часов? Не верю:).

2. Насчёт рабдомиолиза - так он является неотъемлемой частью exertional heat stroke (и вполне укладывается в диагноз, так же, как и ДВС синдром).

3. И последнее, по поводу "after nine miles he collapsed, experi-
encing severe pain in his calves and thighs." (испытывать боль, будучи без сознания???). А вообще-то при опросе пациента (или свидетеля) после сообщения о том, что пациент collapsed, следует вопрос: "Did you (he/she) loose the consciousness?". Можно collapse с и без потери сознания (у пациента из приведённого в публикации примера это произошло из-за сильных болей в ногах), поэтому в публикациях потеря сознания оговаривается отдельно, а не подразумевается автоматически. Но это - лирическое отступление на тему "медицинский английский":).

Вопрос задан не мне, но я в доведении физической нагрузкой до гипогликемической комы здорового атлета сильно сомневаюсь. Но при поиске попалась информация о снижении уровня глюкозы у спортсменов при значительной физической нагрузке ниже 3.5 (была даже цифра 2.5 ммоль - у велосипедистов после часа? (по абстракту не вполне было понятно, сколько времени продолжалась физическая нагрузка) strenuous exercise).

Так что вполне вероятно, что пациент, использовав запасы мышечного гликогена, перешёл на глюкозу крови (в качестве метаболического субстрата). К тому же - поражение печени.

Я нашла небольшой обзор по теме:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

А проводился ли токсикологический анализ и исключения ради исследования на присутствие вирусов гепатита?