Фармакорезистентная тригеминальная невралгия.
 

Уважаемые коллеги. У меня есть пациентка 52 лет с достаточно типичной невралгией тройничного нерва.

Проявляется она приступообразными стреляющими тяжело переносимыми болями высокой интенсивности в лице, верхней и нижней челюсти справа (то есть в зоне II и III ветвей), провоцирующимися резкими движениями, поворотом головы, разговором, жеванием, прикосновением к коже щеки.

Страдает в течение 12 лет. Раньше боль была непостоянной, сейчас периодов ремиссии нет. Ранее принимала карбамазепин (финлепсин), габапентин. Дозы были адекватные. Последний год максимальная доза как того, так и другого неэффективна. В настоящее время самостоятельно составила себе "коктейль" из 900 мг габапентина и 400-600 мг карбамазепина, на фоне которого она может говорить без боли, "щадя" правую сторону лица при разговоре.

В неврологическом статусе из отклонений от нормы только болезненность в точках выхода II и III ветвей тройничного нерва справа. Чётких чувствительных нарушений на лице нет.

На МРТ головы - без патологии (снимки привести пока не могу).

Соматически не отягощена.


Думаю, что у неё все показания к хирургическому лечению. Попробую до решения этого вопроса назначить ей ламотриджин, но сомневаюсь в его эффективности.
Думаю, что операцией выбора в данном случае может стать или гамма-нож, или микроваскулярная декомпрессия, так как по транскутанным вмешательствам я начитался информации о их относительно низкой эффективности (хотя, вроде как, это и не совсем ЕВМ).
Пациентка полна решительности и настроена на МВД. Я правильно понимаю, что показанием для этой операции служит доказательство радикуловаскулярного конфликта на MRA, или можно идти на операцию и без этого? Томограф для этого, естественно, должен быть высокопольным (МРТ ей делалось на единственном у нас 0.3 Тл сименсе, и ангиография не проводилась)?

Где делают такие операции (вроде как в Бурденко, есть ли другие центры)? Делают ли их по квотам на ВТМП? С кем из Бурденко или другого центра и как можно связаться по этому поводу? Возможна ли заочная консультация до оформления квоты для определения перспектив?

Заранее спасибо. Если какие-то мысли насчёт ведения такой больной будут, не стесняйтесь, с интересом выслушаю.

А не пробовали трамал (залдиар), хотя бы в качестве временной меры?

Могу ошибаться, но вроде пробовали (по крайней мере, это было до меня).
Уточню и, если что, попробую.
Пробовали ещё ТТС Дюрогезик (не спрашивайте меня, кто назначил и откуда они его взяли) практически без эффекта.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Сам МВД не занимаюсь. Данную операцию видел один раз, могу только помочь в ссылках.
В НИИ Бурденко, первая ссылка, МРТ диагностике отводится первое место.
Так немного порылся в инете нашел ИМХО достаточно неплохую ссылку для пациентов(№2) где говорится: However, unless a tumor or multiple sclerosis is the cause, imaging of the brain will seldom reveal the precise reason why the nerve is being irritated.The vessel abutting the nerve root is difficult to see even on a high quality MRI. Достаточно трудно увидеть вазоневральный конфликт.
В третьей ссылке There is insufficient evidence to support or refute the usefulness of MRI to identify neurovascular compression of the trigeminal nerve (Level U).

Попробуйте поговорить с местными нейрохирургами, они наверняка в курсе того как правильно организовать направление для хирургического лечения данной пациентки.
У нас, например, если пациент едет в Бурденко по квотам, то только по рекомендациям местных нейрохирургов, а точнее главного внештатного специалиста минздрава по нейрохирургии. Думаю, что механизм одинаков во всех регионах.

Спасибо.

В общем, будем связываться с НИИ Бурденко и прояснять вопрос, что им надо для ответа возьмут или не возьмут. Как я понял, всё же МРА-доказательство вазорадикулярного конфликта не требуется, т.к. видно его редко. Но хватит ли томографии с 0.3 Тл аппарата? Думаю, этот вопрос не имеет универсального ответа и его надо задавать тем, кто определит, есть показания или нет.

Alex_Rogozhin, механизм оформления квот я знаю. Естественно, обязательно заключение главного нейрохирурга (Трифонова С.Н.), к нему пациентка уже записана, к следующему визиту ко мне должна получить его мнение.

А амитриптиллин сочетать с финлепсином пробовали?

Откуда такие рекомендации позвольте полюбопытствовать?

Для того чтобы выявить этот конфликт Ваши специалисты по МРТ должны наложить коронарный срез 3D времяпролетной МРА ВББ на на Т1 изображение в плоскости цистернальной порции V ЧМН. Вряд ли их навыки и оборудование позволит это сделать.
Основная задача обычной МРТ (лучше конечно более 1 Тл и с контрастированием) - исключить вторичную ТН.
После исключения вторичной ТН, если в Вашем регионе кто-то из нейрохирургов владеет радиочастотной деструкцией Гассерова узла - рекомендую начать с этой процедуры (65% пациентов в течение 5 лет не имеют рецидива болей).
При ее неэффективности - операция МВД, при ее неэффективности - гамма-нож (некоторые авторы считают обратное ГН---МВД).

Из практики)

Как я понимаю потому, что ГН не инвазивная процедура.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] вот еще ссылка
там есть так называемый потенциальный вред (Potential Harms) посмотрите может и радиохирургия будет приоритетной, но наверное в вашем случае все зависит от предоставляемых квот.

Я думаю приоритет процедур зависит от специальности авторов публикации: радиохирурги - за первичный ГН, нейрохирурги - за МВД. The truth is out there, как всегда. Для сравнения в РФ - стоимость процедуры ГН около 200 000 р, МВД - 80 000-100 000 р.

Шкурные вопросы оставим:ag:. А как же Potential Harms?

Спасибо, коллеги.
До гайдлайнс.гов добрался секундой до просмотра сообщения со ссылкой :)

В целом вырисовывается такая картина, что никто точно не знает, что лучше. Поэтому решать этот вопрос будем с теми, кто будет непосредственно делать, т.е. с НИИ Бурденко. Дождусь пациентку на приём, узнаю мнение главного нейрохирурга, и свяжемся с институтом сначала по имайлу, а там - как общение пойдёт.

Я, конечно же, не отслеживал напрямую результаты после ГН - направлял пациента единожды, результатов не знаю. Теоретические преимущества МВД -низкая частота рецидивов (риск рецидива около 3,5% в год) при ГН -значимо выше. Недостатки МВД, в т.ч. и риски операции и анестезии понятны. С другой стороны в Этой стране было бы обидно выложить 200 000 р., а потом прооперироваться. В странах с урегулированной системой оплаты ГН - может быть вполне разумным решением на первом этапе.