Посттромбофлебитический синдром? Рожа? или другое?
 

Доброго времени, коллеги!
Решил обратиться к вам по поводу неполностью терапевтического/кардиологического случая.

Мужчина 42 года. Страдает:
- ожирение 2-3
- гипертоническая болезнь с максимумом до 190/110
- постоянная мерцательная аритмия несколько месяцев
Планово не лечился.

С 8 по 10 октября появился кашель, примерно через день мокрота, 10-го числа была температура около 38,5. Неуверенно рассказывает, что лежа дышать было вроде тяжелее, чем сидя. В понедельник был доставлен в стационар в кардиореанимацию, где исключали кардиопатию. Со слов больного с понедельника-вторника начала отекать правая голень и появились кожные изменения, которые допрогрессировали и пока вроде как остановились на том уровне, что вы можете видеть на фото.
Проведенные обследования:
- ЭКГ: мерцательная аритмия, ЧСС=80-85, ЭОС вертикальная, Si-QIII, неполная блокада правой ножки, систолическая перегрузка левого желудочка (анамнестических пленок нет).
- ЭХО-КГ: какие-либо принципиальные моменты в пределах нормы и легочной гипертензии тоже не выявлено.
- УЗДГ сосудов нижних конечностей: всё проходимо в пределах нормы.
- Rg легких: левосторонняя нижнедолевая пневмония.
Всё это время получал цефотаксим, энап, дигоксин, нифекард, диуретики и что-то ещё...
Переведен 16 октября в кардиологию.
С ногой то что на фото, нога не болит даже при пальпации. Температуры нет. Над всеми отделами можно услышать единичные свистящие хрипы; в нижней доле левого легкого мелкопузырчатые. АД 150/100. ЧСС = 80 в минуту.
Мнение в первую очередь нашего заведующего: был венозный тромбоз правой ноги, который разрешился, подарив заодно ТЭЛА с инфарктной пневмонией (может и мерцательная аритмия своё дело сделала), а изменения кожи связаны с посттромбофлебитическим синдромом. Но с данным предположении мы не уверены.

Кто как думает - что с ногой?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Примечание: больной сам не точно описывает начало симптомов - не очень внимателен к своему здоровью, поэтому даты того или иного события могут быть указаны несколько неверно.

Здравствуйте!
Что с ногой судить не берусь, но то, что версия с ТЭЛА должна рассматриваться в первую очередь, мне кажется, сомнений не вызывает.
Сразу оговорюсь, что отрицательные данные ультразвукового исследования (кстати, Вы написали УЗДГ, но УЗДГ - ультразвуковая допплерография - не может считаться адекватным методом диагностики венозных тромбозов) ни в коем случае не исключают ТЭЛА.

Если Вам интересно, предлагаю познакомится с презентацией по диагностике ТЭЛА на основании рекомендаций ESC от 2008 г. (русск.):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

или с таким материалом: алгоритмы диагностики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений от NCCN (National Comprehensive Cancer Network) - раздел из клинических рекомендаций по онкологии от 2009г. Очень удобные, в ввиде схем (англ.).
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

По фото в этом случае диагноз не поставишь, слишком мало данных. Может пациент пьяный пролежал на улице полночи и заработал синдром позиционного сдавления и пневмонию? А может рожа? А может ТЭЛА?
Вызывает вопросы:
- проводилась ли антикоагулянтная терапия?
- была ли возможность провести КТ или сцинтиграфию?
- определяли ли Д-димер?

этиология гипертензии - какая версия?
есть ли стрии? Исключали Кушинга? Был ли посев крови ?

Этиология АГ - ожирение. Данных за И-К нет. Посева крови конечно не было.

С первого раза не заметил сообщение.

Это не синдром позиционного сдавления, да и мужчина вроде приличный. Про антикоагулянтную терапию не помню. У нас он уже с варфарином.
Д-димера в силу обстоятельств нет. Ни КТ, ни сцинтиграфия легких не помогут выяснить что происходит с ногой, а именно в этом мой основной и по большому счёту единственный вопрос.

Спасибо! А то нас результаты УЗДГ несколько смутили, когда ставился диагноз...

Уважаемый Iluhin!
Я ещё хотел выяснить для себя принципиальный вопрос, так как похоже у меня проблемы с терминологией.
УЗДГ - это только допплер? Без УЗИ самих сосудов (тот самый B-режим), при котором можно увидеть непосредственно сам тромб?

Совершенно верно. УЗДГ - УльтраЗвуковая ДопплероГрафия.
Правда, иногда делают дуплекс, а пишут (по незнанию) УЗДГ.

Обьясните, пожалуйста, разницу между Дуплексом, Допплером и Дуплексом - Допплером.

Дуплекс - это УЗИ + допплер?

Варфарин - антикоагулянт

Да

Получал ли пациент антикоагуляционную терапию (например, варфарин) по поводу мерцательной аритмии до госпитализации?

Что касается ноги: маловероятно, что кожные изменения, связанные с посттромботическим синдромом, разовьются так быстро.
По фотографии сложно судить.
1. Рожа? Тогда вопрос, увеличена ли температура кожи?
2. Гематома на фоне антикоагуляционной терапии?
3. Септические изменения? (это к вопросу о посевах крови)

Разницу между допплерографией и дуплексным сканированием? Термины полностью соответствуют англоязычным.
Хотя под дуплексным сканирование можно понимать сочетание В-режима с "звуковым" допплером, а можно - с режимом цветового картирования потока (основанном на том же принципе), на практике у нас дуплексным сканированием все же, обычно, называют последний вариант. Он практичнее, нагляднее, а амплитудные характеристики "звукового" допплера все равно не регламентированы.

В остальном добавить нечего - по фото дифдиагностику не проведешь.
целиком согласен, на таком сроке заболевания о посттромботичком синдроме говорить некорректно, но если не придираться к словам: выраженный односторонний отек при тромбозе глубоких вен может сохраняться и после быстрого устранения препятствия в основных магистралях. Трофических изменений не вижу - отек (причем, больше напоминающий лимфатический), кровоизлияния...Проявления неспецифичны.

Я как-то не понял: "УЗДГ - УльтраЗвуковая ДопплероГрафия.
Правда, иногда делают дуплекс, а пишут (по незнанию) УЗДГ"

Так анализ сигнала помимо вывода в динамики происходит еще и графически. Пульсовой допплер позволяет, например, количественную оценку скорости кровотока, что невозможно при цифровом картировании.
На современных приборах есть все: и УЗИ, и Pulsed Doppler, и Continous Wave Doppler. При большинстве исследований сосудов используется сочетание методов.

Правильно ли я понимаю, что Вы утверждаете, что для диагностики венозных тромбозов ультразвукового исследования достаточно? Если да, то не соглашусь. Можно, конечно, попытаться исключить тромбоз подвздошных вен и нижней полой вены с помощью одной УЗИ, но стандартом все-таки является дуплекс (изменение кровотока при глубоком дыхании, маневре Вальсальвы и т.д.), т.е. сочетание УЗИ с допплером.
Все, что дистальнее, там да, там достаточно УЗИ.

А Ваш критерий диагностики тромбоза, плиз.

Коллеги, мы явно смешиваем и запутались в УЗИ-терминологии.