Медицинская документация
 

Здравствуйте.
Очень волнует вопрос правильного написания мед документации, если мы в карточке пишем, что прием мануального терапевта. Какие диагнозы: FRS или ГОХ, обострение? St. localis, осмотр по системам и т.д.
Хотелось бы увидеть чьи то примеры написания карточек от начала и до конца.
Заранее спасибо.

Примеры написания Вы увидите вряд ли :).

Разделил бы проблему на две части:

1. И здесь почти все понятно. То, что пишет мануальный терапевт работающий на принципах доказательной медицины соответствует тому, что пишет невролог+ортопед ориентируясь на МКБ . Собственно, М.терапевт в России является или тем или другим (за малым исключением). Понятно, что могут быть акценты описания с учетом специфики мануального осмотра. Но в руководствах по неврологии и ортопедии найти можно все. Остается добавить, что общие проблемы остаются, о чем свидетельствует эта тема .
2.
2.а. Описание нарушений подвижности найденных мануально (куда? выраженность?..).
2.б. И, главное, описание произведенных манипуляций. Значение понятно. Оператор должен знать, что было, и, что он сделал.

С 2.а проблемы не критичны. Все, что касается мышц можно найти в ортопедии. "Куда" и выраженность, найденную мануально, можно выразить описательно (для "где?- правила анатомии). Например. Грубое (легкое, умеренное) ограничение ротации влево между (на уровне) ... Для работы и оценки динамики этого хватит (ИМХО)
с 2.б - сложнее. Насколько знаю единого жизненного стандарта нет. Ваш покорный слуга пытался воспользоваться минимум тремя вариантами (значков) и систем описаний манипуляций. Представленных в зарубежной литературе. Не смог. Сложно, громоздко и не жизненно. Учитывая, что манипуляций и их вариантов сотни, легче выучить японский (интеллект не позволил ни то, ни другое :)). Так же следует учитывать, что конкретный мануальный терапевт вряд ли использует более 10-15 вариантов манипуляций. Ну и каждый, (ИМХО) выходит из положения исходя из своих потребностей. Точнее, исходя из глобальной задачи - эффективно лечить.

С уважением, Гусейнов Тимур Юсуфович

[quote=Guseinov;1747896]Примеры написания Вы увидите вряд ли :).

а почему?) это тайна?)

Т.о. одну историю болезни пишет невролог-мануальный терапевт, другую ортопед-мануальный терапевт, третью терапевт-мануальный терапет. А если какие то рекомендации принятые на каком-нибудь съезде, конгресе или каким-нибудь обществом???
Я просто столкнулся с работой со страховыми организациями, а там жесткий контроль написанного, вот и вернулся к написанию историй болезней. И меня это озадачило.

Тимур Юсуфович, так же вопрос по поводу диагноза: пишем только в рамках МКБ или все же добавляем от себя "Функциональный блок Th 5 ERS"?

[quote=Ljief;1748051]Это не тайна. Просто, о фактической работе мануального терапевта никто, кроме самого мануального терапевта, судить не может. Таковы реалии настоящего состояния системы здравоохранения.
Не существует задокументированных критериев результатов работы мануального терапевта. Совсем недавно я обнаружил, что не существует даже положения о кабинете врача мануального терапевта. То есть, по закону, мануальный терапевт, как часть системы здравоохранения, существует. Но критериев оценки его работы нет!

[quote=Ljief;1748051]Полагаю, всегда нужно сначала определиться с целями и задачами. Понять, что надо решить.
1. Проблема с документацией при работе со страховыми организациями, это один вопрос. Скорее парамедицинский. Нужно со страховщиками выяснить как у них звучат пункты для оплаты. Какое им нужно оформление. Несомненно возникнут вопросы и медицинские. Но цель договоренностей понятна. Оформление медицинской документации для оплаты труда. По моей второй специальности (в поликлинике) мы типографски отпечатали бланки с названиями работ и кодами. Подчеркиваются нужные операции. С медицинской точки зрения эти бланки оставляют желать лучшего :). Но ведь их цель другая.
2. Другой вопрос, вопрос оперативной информации врача-мануального терапевта для себя на предмет "С чем пришел? Что сделано? Динамика? План?" Тут каждый решает для себя по своим потребностям, знаниям и желаниям. Можно сделать базу данных под себя. Есть конкретные готовые программы и т.д. Понятно, что если это только "напоминалка", это одно. Планируется обработка информации (публикации или просто интересно), это другое.
3. И другой вопрос, вопрос правильности (грамотности, профессиональности) оформления медицинских документов.
И тут рядом стоит преемственность информации разными специалистами.
Не понял как можно было понять так:
Если диагноз правильный, он один то же у всех врачей. И разных вариантов истории болезни ПО СМЫСЛУ,у врачей разных специальностей, быть не может. Разными могут быть подходы, действия, мнения.

Надеюсь теперь понятно, почему примеры написания карточек вряд ли кто выложит. Они индивидуальны и наверно "неловкие". И уж симпозиумы этим не занимаются.
Думаю (ИМХО), что если врач поставил в диагноз МКБ, он строчками ниже может добавить все, что он считает нужным. В то же время "функциональный блок" это скорее результат осмотра, а не диагноз.
Да и с термином функциональный блок не все понятно. Или его понимают по разному. Есть тема по этому поводу.

С уважением, Гусейнов Тимур Юсуфович.

P.S. Вы подняли правильные и важные вопросы. Речь идет о становлении мануальной терапии как научной медицинской дисциплины. Это важно.
Потому, что мракобесия в мануальной терапии предостаточно.
Случайно вышел по этому адресу [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ].
Представлены видеоролики МАСТЕР КЛАССА по мануальной медицине. При просмотре этих двух роликов смеялся непрерывно. Живот болит до сих пор. НО ВЕДЬ ЕСТЬ ЛЮДИ, КОТОРЫЕ ИДУТ ТУДА И УЧАТСЯ. Причем платят за это деньги. Каждое высказывание в видеороликах - перл. В памяти осталось, что стариков и старушек лечить не надо, нужно лечить молодых здоровых людей. Больных лечить бесполезно.
Наложив руки на голову пациента, оператор определяет биоэлектрическую активность полушарий головного мозга. И эти биопотенциалы пациента управляют высокочувствительными руками доктора. И тут главное проявить волю и не позволить этим биопотенциалам полностью управлять доктором.
Думаю вопросов о диагнозе, описании проведенных манипуляций.... у этих докторов не возникает:).

P.S.S. Насчет положения о кабинете врача мануального терапевта. Насколько знаю есть. Набрав ключевые слова в поиске можно ознакомиться. Конечно, страна многогранная :) и что-то могло измениться.

Думаю, что «правильность» и «профессиональность» не одно то же.
Правильность нужна для отчетности. А профессиональность необходима для получения достойного результата работы врача.
К сожалению, часто приходится сталкиваться с тем, что эти цели достигаются совершенно разными путями.
Правильный диагноз, с точки зрения мануального терапевта, может вызывать полное неприятие невролога или травматолога. Практикующий мануальный терапевт сталкивается с этим постоянно.
Набирал. Есть сведения только о составе кабинета. Ни о его оснащении, ни о его функциях, ни о документах, которые необходимо в нем вести, ничего не нашел.
Буду благодарен, если дадите конкретную ссылку.

Знаете, Антон. Может сегодня день пасмурный. И от этого у Вашего покорного слуги настроение не правильное. Если, что извините.

Вот ваши посты.

1. [quote=Anton64;1748241]2.[quote=Anton64;1748241]Обнаружили, что положение существует? Уже хорошо. Ознакомьтесь подробнее. С моей точки зрения, из того, что перечислили, многое есть. Чего-то может не быть. Идеальных регламентирующих положений и актов не бывает. У Вас есть конкретные проблемы в связи с этим документом? Задайте вопросы форуму. Тут есть грамотные правоведы. Вполне возможно, есть более общие нормативы, которые охватывают неясности "неожиданно" найденного Вами положения о кабинете мануального терапевта.

Уважаемый Антон, Вы ознакомились с видеороликами по представленной ссылке? Так вот. Если Вы относитесь к мануальным терапевтам поддерживающим цели и пути мануальных терапевтов понятные из представленных роликов, не удивляюсь о неприятии этого неврологами и травматологами. От себя добавлю ортопедов и всех остальных ВРАЧЕЙ. И возьму на себя ответственность добавить и мануальных терапевтов, имеющих другое мнение:). В частности мнение, что если мануальный терапевт постоянно сталкивается с тем, что его диагноз непонятен неврологам и т.д, то мануальный терапевт что-то недопонимает. Ну не такие же они все тупые эти неврологи, травматологи и ортопеды и остальные врачи.
А ведь все просто до невозможности :). Нужно говорить на одном языке - единой классификации.Но, как всегда, есть альтернатива. Обосновать и убедить оппонентов перейти на другой язык. Но если не получается, не нужно считать всех не согласившихся с этим идиотами (ладно, с заблудшими и не понимающими). И не надо считать свое мировоззрение истиной доступной немногим.

Вполне вероятно. И может быть даже нормально. Одно НО. Начинать нужно с причины. Не знаю, что Вы имели ввиду под целью, но цель понятна - если не вылечить, то помочь. Но начинать нужно с единого принятого диагноза по понятным общепринятым критериями. А то другим специалистам трудно оценить, что такой-то врач лечил. Насморк или внематочную беременность. И, соответственно, возникают проблемы с пониманием, что у такого-то врача получилось (или не получилось) вылечить.
С уважением, Гусейнов Тимур Юсуфович.

Не понимаю, с чего это Вы перешли на снисходительный тон.
С чего Вы это взяли? И почему Вы на основании собственных умозаключений делаете выводы по поводу моего понимания мануальной терапии?
Если существуют единые принятые диагнозы по понятным общепринятым критериям, то почему Вы не можете привести примеры?
Ваши двусмысленные ответы порождают вопросы. Ответы на них, скорее всего, будут такими же неоднозначными.

Прошу прощения за вмешательство в дискуссию невролога-не-мануальщика.
ИМХО, споров по поводу формулировки диагноза не должно быть в принципе. Существуют общепринятые для врача любой специальности схема построения диагноза, которая включает в себя:
Основное заболевание (конкурирующее, сочетанное - если несколько);
Осложнение;
Фоновое заболевание (-ния);
Сопутствующее (-щие) заболевания;
Ничего другого в диагноз выноситься не должно вообще.

А кто с этим спорит?
Была просьба привести примеры записи диагноза мануальным терапевтом. Если Вы имеете опыт знакомства с таковой информацией, поделитесь им. А констатировать то, что изучают на третьем курсе на цикле пропедевтики нет никакого смысла.

как то мы плавно от темы про документацию и правильности написания осмотра В ЦЕЛОМ перешли к теме про пальпаторное определение активности полушарий и диагноз.
Поэтому предлагаю вернуться как раз к пропедевтике и обсудить St.localis в истории именно мануального терапевта, а там глядишь и до диагноза доберемся

Ну раз уж Guseinov одобрил(а): то ему и карты в руки.

Извините за мою "тупость", коллега, но у меня вопрос именно к ВАМ - что Вы именно хотите иметь в диагнозе мануального терапевта? Чего по- Вашему там не хватает?

Где это, там? Ни одного примера диагноза мануального терапевта я не заметил.