Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера

Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера (https://forums.rusmedserv.com/index.php)
-   Форум для общения врачей неврологов и нейрохирургов (https://forums.rusmedserv.com/forumdisplay.php?f=129)
-   -   Нейропротекторы при инсульте. Досье. (https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=21680)

thorn 12.05.2006 12:08

Нейропротекторы при инсульте. Досье.
 
Вложений: 1
К концу 1999 года опубликованы (на английском языке) результаты 178 контролируемых клинических исследований по лечению острого ишемического инсульта. 88 по нейропротективным препаратам, 59 по реологическим/антитромботическим препаратам, 26 по препаратам с комбинированным действием (нейропротективным и реологическим/антитромботическим) и 5 по нефармакологическим методам. Тестировано 37 нейропротективных препаратов и 12 препаратов с комбинированным действием (нейропротективным и реологическим/антитромботическим).

Kidwell CS, Liebeskind DS, Starkman S, Saver JL. Trends in acute ischemic stroke trials through the 20th century. Stroke. 2001;32(6):1349-59 [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

thorn 12.05.2006 12:12

Патогенез ишемического повреждения мозга
 
Вложений: 1
- ишемия
- деполяризация пресинаптического нейрона
- активация Na+ K+ – помпы
- высвобождение эксайтотоксичных аминокислот: глутамата, аспартата, -- глицина, таурина
- активация NMDA-рецепторов, AMPA-рецепторов
- накопление Ca2+ в клетке
- активация внутриклеточных ферментов
- повышение синтеза NO и развитие оксидантного стресса
- повреждение клетки ферментами и продуктами метаболизма (свободные радикалы)
- реакции местного воспаления, микроваскулярные нарушения, повреждение ГЭБ

Danton GH, Dalton Dietrich W. The Search for Neuroprotective Strategies in Stroke. AJNR Am J Neuroradiol 2004 25:181–194. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

thorn 12.05.2006 12:16

Фазы клинических исследований
 
I фаза: исследование нового препарата или метода лечения на небольшой группе людей (20 – 80) для оценки безопасности, определения безопасной дозы и идентификации побочных эффектов

II фаза: исследование препарата или метода лечения на большей группе людей (200 – 300) для предварительной оценки эффективности и дальнейшей оценки безопасности

III фаза: исследование препарата или метода лечения на большой группе людей (1000 – 3000 и более) для подтверждения его эффективности, мониторинга побочных эффектов, сравнения с традиционными препаратами и принятия решения о возможности использования этого препарата (метода лечения) в терапии

IV фаза: постмаркетинговое исследование для получения дополнительной информации (риск, польза, оптимальные режимы)

U.S. National Institutes of Health [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

thorn 12.05.2006 12:20

Антагонисты NMDA – рецепторов
 
селфотель – нет эффекта.
2 РКИ III фазы (ASSIST trials) остановлены из-за отсутствия эффекта (Barthel index > 60 через 3 мес), увеличения смертности через 8 и 30 дней (особенно в подгруппе тяжелого инсульта). В группе селфотеля отмечалось большее количество психотомиметических эффектов.

Davis SM, Lees KR, Albers GW, Diener HC, Markabi S, Karlsson G, Norris J. Selfotel in acute ischemic stroke : possible neurotoxic effects of an NMDA antagonist. Stroke. 2000 Feb;31(2):347-54. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

аптиганель (церестат) - нет эффекта.
Исследование III фазы (Aptiganel Acute Stroke Trial) прекращено досрочно. Рандомизировано 628 из запланированных 900 больных. Через 90 дней нет различий в функциональном исходе (Modified Rankin Scale). Смертность в группе аптиганеля в высокой дозе через 120 дней была выше (26.3% vs 19.2% плацебо; P = .06).

Albers GW, Goldstein LB, Hall D, Lesko LM. Aptiganel hydrochloride in acute ischemic stroke: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 286: 2673–2682. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

элипродил – блокатор полиаминового сайта NMDA – рецептора
нет эффекта. Исследование III фазы прекращено. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

thorn 12.05.2006 12:24

Антагонисты NMDA – рецепторов
 
Антагонист глиционового сайта NMDA-рецепторов

гавестенил – нет эффекта
2 РКИ III фазы1, 2: 1-е РКИ (GAIN International, n=1804), 2-е РКИ (GAIN Americas, n=1367)
Через 3 месяца функциональный исход (Barthel index) не улучшался, смертность не снижалась

1. Lees KR, Asplund K, Carolei A et al. Glycine antagonist (gavestinel) in neuroprotection (GAIN International) in patients with acute stroke: a randomised controlled trial. GAIN International Investigators. Lancet. 2000; 355(9219):1949-54

2. Sacco RL, DeRosa JT, Haley EC Jr et al; Glycine Antagonist in Neuroprotection Americas Investigators. Glycine antagonist in neuroprotection for patients with acute stroke: GAIN Americas: a randomized controlled trial. JAMA. 2001; 285(13):1719-28 [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]


Ингибитор высвобождения глутамата

лабелузол - мета-анализ: 5 РКИ, 3510 пациентов. Нет эффекта относительно смертности + инвалидности (ОШ 1.03, 95% ДИ 0.91-1.19)

Gandolfo C, Sandercock P, Conti M. Lubeluzole for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev CD001924, 2002 [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

thorn 12.05.2006 12:30

GABA (ГАМК) -агонисты
 
клометиазол – нет эффекта, 2 РКИ III фазы (CLASS n=1360 и CLASS-1 n=1198) [1, 2]

1. Wahlgren NG, Ranasinha KW, Rosolacci T et al. Clomethiazole acute stroke study (CLASS): results of a randomized, controlled trial of clomethiazole versus placebo in 1360 acute stroke patients. Stroke. 1999; 30(1):21-8 [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

2. Lyden P, Shuaib A, Ng K, Clomethiazole Acute Stroke Study in ischemic stroke (CLASS-I): final results. Stroke. 2002; 33(1):122-8[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]


диазепам – нет эффекта. РКИ EGASIS, n=843. Первичный исход (Rankin Scale < 3) ОШ 1.14, 95% ДИ 0.87 - 1.49

Lodder J, van Raak L, Hilton A, Hardy E, Kessels A; EGASIS Study Group. Diazepam to improve acute stroke outcome: results of the early GABA-Ergic activation study in stroke trial. a randomized double-blind placebo-controlled trial. Cerebrovasc Dis. 2006;21(1-2):120-7 [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

thorn 12.05.2006 12:34

Сульфат Магния (MgSO4)
 
Механизм действия:
- ингибирование выброса глутамата
- антагонист NMDA-рецепторов
- антагонист кальция
- антагонист вазоконстрикторов (эндотелин – 1) [1]

нет эффекта в первые 12 часов:
РКИ IMAGES 2589 пациентов были рандомизированы в первые 12 ч от начала инсульта. 16 ммоль MgSO4 в/в 15 минут и затем 65 ммоль за 24 ч или плацебо (1 ммоль MgSO4 = 1 мл 25% раствора).
Смертность + тяжелая инвалидность не отличались между группами (ОШ 0.95, 95% ДИ 0.80 – 1.13, p=0.59)
Смертность была несколько выше в группе MgSO4 (ОР 1.18, 95% ДИ 0.97-1.42, p=0.098)
Нельзя исключить некоторую пользу при лакунарном инсульте [2]

- Исследование FAST-MAG (продолжается) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
(Field Administration of Stroke Therapy - Magnesium Phase III Trial)
запланировано рандомизировать 1298 пациентов
начало лечения парамедиками в первые 2 часа от начала инсульта
4 г в/в болюс и далее инфузия 16 г за 24 часа

1. K W Muir. Magnesium in stroke treatment. Postgrad Med J 2002;78:641–645 [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

2. Muir KW, Lees KR, Ford I, Davis S; Intravenous Magnesium Efficacy in Stroke (IMAGES) Study Investigators. Magnesium for acute stroke (Intravenous Magnesium Efficacy in Stroke trial): randomised controlled trial. Lancet. 2004; 363(9407):439-45

thorn 12.05.2006 12:40

Модуляторы ионных каналов
 
Блокаторы Na-каналов
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] – неэффективен.
Исследование III фазы (Fosphenytoin Phase 3) остановлено, результаты не опубликованы. Рандомизировано 233 пациента в группу фосфенитоина и 229 в группу плацебо. Не различий по первичным (Modified Rankin Scale через 3 месяца) и вторичным конечным точкам.

Активаторы К+ каналов
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] (MaxiPost) – неэффективен (исследование III фазы остановлено в связи с негативными результатами)

thorn 12.05.2006 12:43

Скевенджеры свободных радикалов
 
тирилазад – может ухудшать первичный исход.
Смертность + инвалидность на 20% выше в группе тирилазада. (мета-анализ 6 РКИ n=1757 пациентов)

Bath PM, Iddenden R, Bath FJ, Orgogozo JM; Tirilazad International Steering Committee. Tirilazad for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD002087 [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

NXY-059
РКИ (SAINT I study) n=1722 (в анализ включено 1699 пациентов)
Через 90 дней улучшение основного исхода по modified Rankin scale на 1.20 (95% ДИ 1.01 - 1.42)
Нет эффекта по шкале NIHSS и Barthel index
Начато новое исследование SAINT II

Lees KR, Zivin JA, Ashwood T, Davalos A, Davis SM, Diener HC, Grotta J, Lyden P, Shuaib A, Hardemark HG, Wasiewski WW; Stroke-Acute Ischemic NXY Treatment (SAINT I) Trial Investigators. NXY-059 for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2006 Feb 9;354(6):588-600[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ][Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

thorn 12.05.2006 12:48

Антагонист опиатных каппа-рецепторов
 
налмефен – нет эффекта.
РКИ n=368.
Нет статистически значимых различий между группами налмефена и плацебо по первичному исходу (Barthel Index > 60).

Clark WM, Raps EC, Tong DC, Kelly RE. Cervene (Nalmefene) in acute ischemic stroke : final results of a phase III efficacy study. The Cervene Stroke Study Investigators. Stroke. 2000 Jun;31(6):1234-9. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

thorn 12.05.2006 12:51

Блокатор адгезивных молекул
 
энлимомаб – моноклональное анти-ICAM-1 антитело
Не эффективен.
Может значительно ухудшать исход при остром инсульте.
РКИ III фазы EAST (Enlimomab Acute Stroke Trial) n=625.
Первичный исход (Modified Rankin scale через 90 дней) был хуже в группе энлимомаба, чем в группе плацебо. Смертность 22.2% в группе энлимомаба vs 16.2% в группе плацебо.

Enlimomab Acute Stroke Trial Investigators. Use of anti-ICAM-1 therapy in ischemic stroke: results of the Enlimomab Acute Stroke Trial. Neurology. 2001;57(8):1428-34 [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

thorn 12.05.2006 12:53

Моносиалоганглиозид GM-1
 
Уменьшает чувствительность к ишемии в экспериментальных моделях
Механизм действия неизвестен
Мета-анализ 12 РКИ n=2265:
Нет эффекта: смертность (ОШ 0.91, 95% ДИ 0.73 - 1.13), инвалидность: разница по Barthel Index 2.1; 95% ДИ - 4.8 - 8.9
1 случай синдрома Guillain-Barré
Будущие исследования не планируются

Candelise L, Ciccone A. Gangliosides for acute ischemic stroke. Stroke. 2002; 33(9):2336[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

thorn 12.05.2006 12:57

Стабилизатор клеточных мембран нейронов
 
Цитихолин

промежуточный продукт синтеза фосфатидилхолина
мета-анализ 4 РКИ (n=1372): начало приема в первые 24 ч и далее в течение 6 недель увеличивает вероятность полного восстановления в течение 3 месяцев (25.2% в группе цитихолина и 20.2% в группе плацебо (ОШ 1.33; 95% ДИ 1.10 - 1.62; P=0.0034) при средне-тяжелом и тяжелом инсульте (NIHSS score ≥ 8)
Наибольший эффект дозы 2000 мг/сут [1]
По результатам этого мета-анализа в январе 2006 начато РКИ ICTUS (International Citicoline Trial on Acute Stroke).
Планируется рандомизировать 2600 пациентов с NIHSS score ≥ 8 в первые 24 ч 1000 мг х 2 р/сут в/в 3 дня и далее 2000 мг внутрь 6 нед. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

1. Davalos A, Castillo J, Alvarez-Sabin J at al. Oral citicoline in acute ischemic stroke: an individual patient data pooling analysis of clinical trials. Stroke. 2002; 33(12):2850-7[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Глиатилин (холин альфосцерат, L-alpha glycerylphosphorylcholine)

холин + глицерофосфат: холин участвует в биосинтезе ацетилхолина; глицерофосфат является предшественником фосфатидилхолина (лецитина) нейронной мембраны
РКИ по инсульту не было
РКИ по ЧМТ не было
1 РКИ при болезни Альцгеймера: 1200 мг х 180 дней. n=261 (132 глиатилин vs. 129 плацебо). Улучшение когнитивной функции в группе глиатилина [1].

1. De Jesus Moreno Moreno M. Cognitive improvement in mild to moderate Alzheimer's dementia after treatment with the acetylcholine precursor choline alfoscerate: a multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Clin Ther. 2003;25(1):178-93

thorn 12.05.2006 13:01

Пирацетам
 
При инсульте: наиболее крупное РКИ PASS (n=927) в первые 12 часов 12 г х 4 недели, 4.8 г х 8 недель
Нет эффекта. Post hoc анализ показал, что пирацетам может быть эффективен в первые 7 часов инсульта [1]
- кроме того, может быть эффективен для лечения афазии после инсульта. [2]
Для подтверждения этой гипотезы начато исследование PASS II (пирацетам в первые 7 часов при афазическом инсульте). Результаты ожидались в 2001 г.

P.S. При деменции существующие доказательства не поддерживают использование пирацетама [3]

1. De Deyn PP, Reuck JD, Deberdt W, Vlietinck R, Orgogozo JM. Treatment of acute ischemic stroke with piracetam. Members of the Piracetam in Acute Stroke Study (PASS) Group. Stroke. 1997 Dec;28(12):2347-52 [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

2. Greener J, Enderby P, Whurr R. Pharmacological treatment for aphasia following stroke. Cochrane Database Syst Rev 2001; (4):CD000424[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

3. Flicker L, Grimley Evans G. Piracetam for dementia or cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD001011[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

thorn 12.05.2006 13:04

Церебролизин
 
- комплекс низкомолекулярных пептидов, полученных из головного мозга свиньи
- механизм действия неизвестен

1-е РКИ: 146 пациентов (78 церебролизин vs. 68 плацебо)1 по 50 мл в/в в день в течение 21 дня
Нет эффекта по CNS score, Barthel Index и Clinical Global Impressions.
Отмечалось улучшение по Syndrome Short Test [1]

2-е РКИ (Венгрия) n=48 20 мл х 20 дней vs. плацебо
Нет эффекта по Barthel Index (BI), Graded Neurological Scale (GNS)
Положительный эффект в группе церебролизина по Physiology Hemiplegia Assessment (PHA)[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

3-е РКИ (отечественное) n=36. 12 пациентов в 3 группах: 10 мл/сут, 50 мл/сут vs. плацебо
Статистически незначимый тренд к лучшему исходу в группах церебролизина [3]

1. Ladurner G, Kalvach P, Moessler H. Neuroprotective treatment with Cerebrolysin in patients with acute stroke: a randomised controlled trial. J Neural Transm. 2005; 112(3):415-28

3. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Губский Л.В. и др. Рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование безопасности и эффективности церебролизина для лечения острого ишемического инсульта Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова Выпуск 11, 2004 г
(Skvortsova VI, Stakhovskaia LV, Gubskii LV, Shamalov NA, Tikhonova IV, Smychkov AS. [A randomized, double-blind, placebo-controlled study of Cerebrolysin safety and efficacy in the treatment of acute ischemic stroke] Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2004;(Suppl 11):51-5.)

thorn 12.05.2006 13:08

Актовегин и инстенон
 
Актовегин
- депротеинизированный гемодериват из телячьей крови
- риск заражения губчатым энцефалитом?
- РКИ по инсульту отсутствуют

P.S. 1 РКИ по деменции (organic brain syndrome). n= 40 (У 20 пациентов в/в 250 ml 20% актовегина х 4 нед vs. 20 плацебо.
Улучшение по Syndrome Short Test (SKT) и Sandoz Clinical Assessment Geriatric Scale (SCAG) score в группе актовегина. [1]
Три РКИ по деменции с оценкой суррогатных конечных точек

1. Kanowski S, Kinzler E, Lehmann E, Confirmed clinical efficacy of Actovegin in elderly patients with organic brain syndrome. Pharmacopsychiatry. 1995; 28(4):125-33

Инстенон (hexobendine-etamivan-etofylline)
РКИ по инсульту и деменции отсутствуют
- информации по препарату на сайте фирмы-производителя [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] нет
…только на специальном русскоязычном сайте [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

thorn 12.05.2006 13:13

Винпоцетин
 
- полусинтетический дериват винкамина, алкалоида Vinca minor (борвинка малого)
- в США доступен только как пищевая добавка

При инсульте 2 РКИ:
1-е РКИ: n=40, данные о 33 пациентах. Нет разницы в исходах [1]
2-е РКИ: n=30, 15 в группе винпоцетина, 15 – плацебо. Нет статистически значимых различий в неблагоприятный исходе через 3 месяца по Barthel Index (ОР 0.7; 95% ДИ 0.1 - 3.4, по Rankin score ОР 0.4, 95% ДИ 0.1 - 1.7) [2]

1. Bereczki D, Fekete I. Vinpocetine for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2):CD000480[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

2. Feigin VL, Doronin BM, Popova TF, Gribatcheva EV, Tchervov DV. Vinpocetine treatment in acute ischaemic stroke: a pilot single-blind randomized clinical trial. Eur J Neurol. 2001;8(1):81-5 [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

thorn 12.05.2006 13:23

Глицин
 
Вложений: 1
- коагонист с глутаматом NMDA-рецепторов
- патофизиологическое обоснование использования глицина при инсульте непонятно (см. таблицу ниже) [1]
- исследовался антагонист глицина – гавестинел (GAIN trials, см. выше)

Отечественное РКИ n=200, 50 пациентов получали плацебо, 49 - глицин 0.5 г/сут, 51 – глицин 1.0 г/сут и 50 - глицин 2.0 г/сут в течение 5 дней (начало лечения < 6 ч)
Статистически незначимая тенденция к снижению смертности в течение 30 суток (5.9% - 1. 0 г/сут, 10% - 2.0 г/сут vs. 14% - плацебо и 14.3% в 0.5 г/сут)
Улучшение функционального исхода по Orgogozo Stroke Scale (p < 0.01) и Scandinavian Stroke Scale (p < 0.01), Barthel index (p < 0.01 в группе 1.0 г/сут vs. плацебо)
Цитата:

Сообщение от Gusev EI, Skvortsova VI et al
«Эти результаты должны быть подтверждены в будущих исследованиях с большим числом пациентов»

1. Castillo J, Davalos A, Naveiro J, Noya M. Neuroexcitatory amino acids and their relation to infarct size and neurological deficit in ischemic stroke. Stroke. 1996; 27(6):1060-5 [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

2. Gusev EI, Skvortsova VI, Dambinova SA, Raevskiy KS, Alekseev AA, Bashkatova VG, Kovalenko AV, Kudrin VS, Yakovleva EV. Neuroprotective effects of glycine for therapy of acute ischaemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2000;10(1):49-60

thorn 12.05.2006 13:27

Семакс
 
- синтетический аналог фрагмента АКТГ4-10

1 РКИ при деменции (n=20) - нет эффекта [1]

АКТГ4-9: 1 РКИ при деменции (n=77) - нет эффекта [2]

При ишемическом инсульте 1 РКИ (отечественное, неопубликованное)
N=160, 4 группы: семакс 6 мг, 12 мг, 18 мг, плацебо
Смертность в течение 30 дней при использовании семакса 12 мг, 18 мг, 6 мг и плацебо - 5, 2.5, 7.5 и 12.5 % соответственно (р<0.05) !!!?
"Ускорение регресса неврологических нарушений на фоне лечения семаксом в дозе 12−18 мг/сут" [3] Без комментариев.

1. Schneider E, Jacobi P, van Riezen H, Voerman JW, Fischer PA. [Effects of synthetic neuropeptides in psycho-organic brain syndrome. Results with ACTH4-10 and ACTH4-9-analog (author's transl)] Pharmacopsychiatria. 1981;14(5):155-9

2. Soininen H, Koskinen T, Helkala EL, Pigache R, Riekkinen PJ. Treatment of Alzheimer's disease with a synthetic ACTH 4-9 analog. Neurology. 1985;35(9):1348-51.

3. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Ефремова Н.М., Платонова И.А., Шамалов Н.А. Применение препарата нейропептидной природы семакса в первые часы и дни острого церебрального инсульта. Методические рекомендации. Москва. 2003

thorn 12.05.2006 13:29

Мексидол и милдронат
 
Мексидол

- оксиметилэтилпиридина сукцинат
- РКИ при инсульте и деменции не было

Милдронат
- является структурным аналогом гамма-бутиробетаина
- РКИ при инсульте и деменции не было

thorn 12.05.2006 13:35

Цитофлавин и реамберин
 
цитофлавин

– состав: янтарная кислота 1 г, инозин (рибоксин) 200 мг, никотинамид 100 мг, рибофлавина мононуклеотид 20 мг

1 РКИ при ишемическом инсульте:
n=600 (300 цитофлавин vs. 300 – плацебо)
Смертность в течение 3 недель была почти в 2 раза !!? меньше в группе цитофлавина [1].
Статья заслуживает отдельного критического разбора.

Реамберин – янтарная кислота 6 г в 400 мл

- РКИ при инсульте не было.

Федин А.И., Румянцева С.А., Пирадов М. А., Скоромец А. А., Парфенов В.А., Клочева Е.Г., Шоломов И.И., Кухцевич И.И., Золкорняев И.Г., Белоногов М.А. Эффективность нейрометаболического протектора цитофлавина при инфарктах мозга (многоцентровое рандомизированное исследование). Вестник Санкт – Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. № 1 (6), 2005

thorn 12.05.2006 13:37

Существующие рекомендации
 
Рекомендации American Heart Association/American Stroke Association 2005
Цитата:

Сообщение от 1
«В настоящее время нет агентов с предполагаемым нейропротективным эффектом, которые могут быть рекомендованы для лечения пациентов с ишемическим инсультом. (grade A)»

Рекомендации European Stroke Initiative (EUSI) 2004
Цитата:

Сообщение от 2
«В настоящее время лечить пациентов с инсультом нейропротективными препаратами не рекомендуется. (level I)»

1. Adams H, Adams R, Del Zoppo G, Goldstein LB; Stroke Council of the American Heart Association; American Stroke Association. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: 2005 guidelines update a scientific statement from the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2005; 36(4):916-23

2. Hacke W, Kaste M, Skyhoj Olsen T, Bogousslavsky J, Orgogozo JM. Acute treatment of ischemic stroke. European Stroke Initiative (EUSI). Cerebrovasc Dis. 2004;10 Suppl 3:22-33

thorn 13.05.2006 10:42

P.S. Эуфиллин, пентоксифиллин и гемодилюция.
 
Эуфиллин

- при инсульте 2 РКИ (n=119)
- смертность через 4 недели между группами эуфиллина и плацебо не отличалась (ОШ 1.12, 95% ДИ 0.49 – 2.56)
- смертность + ухудшение ОШ 0.87, 95% ДИ 0.41 – 1.88
- смертность + тяжелая инвалидность в 1 РКИ (n=73) не отличалась (ОШ 0.64, 95% ДИ 0.24 – 1.68)
Цитата:

Сообщение от Bath PM.
Нет достаточных доказательств, являются ли теофиллин и его аналоги, например эуфиллин, безопасными и эффективными при остром инсульте.

Bath PM. Theophylline, aminophylline, caffeine and analogues for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (3):CD000211 [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Пентоксифиллин

- 4 РКИ (n=763) + 1 РКИ по пропентофиллину (n=30)
- cмертность через 4 недели при использовании метилксантинов снижалась статистически незначимо (ОШ 0.64, 95% ДИ 0.41 – 1.02)
- 2 РКИ сообщили смертность + инвалидность: ОШ 0.49, 95% ДИ 0.20 – 1.20
Цитата:

Сообщение от Bath PM, Bath-Hextall FJ.
Нет достаточных доказательств для оценки эффективности и безопасности метилксантинов при ишемическом инсульте.

Bath PM, Bath-Hextall FJ. Pentoxifylline, propentofylline and pentifylline for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (3):CD000162 [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Гемодилюция

- мета-анализ 18 РКИ (12 РКИ с декстраном 40; 5 – гидроксиэтилкрахмал; 1 – альбумин)
- смертность в течение 4 недель не снижалась (ОШ 1.09, 95% ДИ 0.86 - 1.38)
- смертность + тяжелая инвалидность через 3 - 6 месяцев не отличалась (ОШ 0.98, 95% ДИ 0.84 - 1.15)
- тенденция к снижению риска ТГВ/ТЭЛА через 3 – 6 месяцев (ОШ 0.59, 95% ДИ 0.33 -1.06)
Цитата:

Сообщение от Asplund K.
Суммарные результаты этого обзора совместимы и с ограниченной пользой и с умеренным вредом гемодилюции при остром инсульте. Не было доказано, что эта терапия улучшает выживаемость или функциональный исход.

Asplund K. Haemodilution for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (4):CD000103 [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

vzaytsev 15.07.2006 11:53

Цитата:

Сообщение от thorn
Рекомендации European Stroke Initiative (EUSI) 2004

2. Hacke W, Kaste M, Skyhoj Olsen T, Bogousslavsky J, Orgogozo JM. Acute treatment of ischemic stroke. European Stroke Initiative (EUSI). Cerebrovasc Dis. 2004;10 Suppl 3:22-33

Позвольте скорректировать ссылку уважаемого коллеги. Приводимая им ссылка содержит рекомендации 2000 года:

Acute Treatment of Ischemic Stroke / Hacke, W. ; Kaste, M. ; Skyhoj Olsen, T. ; Bogousslavsky, J. ; Orgogozo, J.-M. ; Cerebrovasc Dis 2000;10(Suppl.3):22-33 (DOI:10.1159/000047578) ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ])

У рекомендаций, опубликованных в 2004 году, библиография другая:

Acute Treatment of Ischaemic Stroke / Danilo Toni, Angel Chamorro, Markku Kaste, Kennedy Lees, Nils Gunnar Wahlgren, Werner Hacke, for the EUSI Executive Committee and the EUSI Writing Committee
Cerebrovascular Diseases 2004;17 (Suppl. 2):30-46 (DOI: 10.1159/000074818)
([Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] )

А за подборку огромное спасибо, а то у нас в городе любимое сочетание актовегин + инстенон :(

rizhova 15.07.2006 16:29

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Спасибо Александру за ссылочку!

BBC 17.07.2006 15:59

**********

thorn 03.11.2006 15:12

NXY-059 (Cerovive)
 
См. пост N9.
26 октября 2006 г [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] сообщила, что не планирует дальнейшую разработку препарата NXY-059 (Cerovive), в связи с тем, что исследование III фазы (SAINT II) не показало значимого снижения связанной с инсультом инвалидности при использовании препарата по сравнению с плацебо.
Цитата:

Сообщение от Medscape Medical News
SAINT II Results Show No Benefit of New Drug in Ischemic Stroke
Susan Jeffrey

October 27, 2006 — AstraZeneca has announced that it will not pursue further development of an investigational drug, NXY-059, known as Cerovive, after results of a phase 3 trial showed no significant reduction in stroke-related disability with treatment vs placebo.

In a statement, the company notes that full results from the Stroke Acute Ischemic NXY-059 Trial (SAINT II) will be reported at the upcoming International Stroke Conference in February 2007 in San Francisco.

SAINT II was a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of the drug in 3200 patients with ischemic stroke, enrolled from 350 participating centers in 31 countries. Principal investigator was Ashfaq Shuaib, MBBS, from the University of Alberta, Edmonton. The primary outcome was reduction in stroke-related disability assessed by the modified Rankin scale.

However, the trial ultimately fell short of achieving statistical significance with NXY-059 compared with placebo on this primary end point, with an odds ratio of 0.94 (P = .33), the company release said.

Trapping Free Radicals

NXY-059 is a free-radical trapping agent that had been shown to be neuroprotective in animal models of stroke. The results of SAINT II are disappointing in light of positive results seen with the agent in SAINT I, published earlier this year in the New England Journal of Medicine (2006;354:588-600), showing that treatment with NXY-059 within 6 hours of ischemic stroke significantly improved the primary outcome of reduced disability at 90 days, although treatment did not have a significant effect on other outcomes, including neurologic function on the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS).

An intriguing finding from a post hoc analysis of SAINT I was that, in patients who received tPA, treatment with NXY-059 was associated with a lower incidence of hemorrhagic transformation (P = .001) and of symptomatic intracranial hemorrhage (P = .036).

The SAINT I trial marked the first time that a neuroprotective strategy had shown benefit in a large clinical trial, despite excellent results with many such agents in animal models of stroke. After SAINT I, the enrollment in SAINT II was increased to 3200 from 1700 to increase its statistical power.

"AstraZeneca plans no further development of NXY-059 in acute ischemic stroke," Tomas Odergren, vice president and global product director for the agent, said in the company statement. However, it does plan a pooled analysis of SAINT I and SAINT II data to see what further information might be gleaned, the release notes.

Underlines Need for Confirmation

The result from SAINT II "is obviously disappointing but not entirely unexpected," Larry B. Goldstein, MD, director of the Duke Center for Cerebrovascular Disease at Duke University Medical Center, in Durham, North Carolina, and current chair of the American Heart Association Stroke Council, told Medscape. "It also points out that post hoc subgroup analyses — ie, reduction of tPA-related hemorrhages in the prior study — can be misleading, and findings from a single trial of a putative new therapy need to be confirmed in a second trial."

Ralph L. Sacco, MD, from Columbia University, in New York, also characterized the news as disappointing, both for the field of acute stroke therapy and in particular the concept of neuroprotection. "We were cautiously optimistic after SAINT I but knew that a larger trial was required to substantiate the findings," he told Medscape. "I still remain optimistic that the right drug, in the right stroke patient, using a sensitive outcome, will show benefits in a neuroprotection trial, but the stakes remain high."

Dow Jones Newswires reported yesterday that AstraZeneca's share price dipped on the news. "AstraZeneca is now left with a very thin pipeline after the recent expensive failures in late-stage testing of drugs such as blood-thinner Exanta (ximelagatran), lung cancer drug Iressa, and Galida for diabetes," the newswire report notes.

It adds that analysts at Deutsche Bank AG had previously forecast sales of around $750 million for NXY-059 and quotes Deutsche Bank analysts as saying in a note to investors that "the setback is likely to prompt investors to question the breadth and risk profile of the late-stage pipeline" at the company.

Third-quarter results, though, also released yesterday by AstraZeneca, showed sales up 11% and earnings per share up 34%.


Nevrolog 06.11.2006 20:13

Давненько я не высказывался на этом ресурсе, ноэта тема заставила меня сказать пару слов.
Всем кто интересуется этой проблемой настоятельно советую прочитать стаью А.Н. Кузнецова "Следует ли использовать нейропротективные препараты в клинической практике?" Неврологический журнал, 2005; 5: 50-52. Очень интересен взгляд на корректность проведения РКИ нейропротекторов при инсульте.

Dr. W.N. 06.11.2006 20:48

Цитата:

Сообщение от Nevrolog
советую прочитать стаью А.Н. Кузнецова "Следует ли использовать нейропротективные препараты в клинической практике?" Неврологический журнал, 2005; 5: 50-52.

Что же там написано?

DocDen 14.11.2006 21:07

Сегодня состоялась телеконференция. Профессор Путилина М.В. из РГМУ читала терапию инсульта; снова звучали актовегин, мексидол, инстенон, кортексин, глиатилин, цитофлавин, пирацетам. Вопросов задавать не стал. Только интересно, доктор не знает вышеприведенных данных или сознательно вводит людей в заблуждение?
И еще доктор очень хвалила кардиомагнил за то, что тот содержит магний, который оказывает нейропротективное действие – я чего то не понимаю? оксид магния входящий в состав препарата является не всасывающимся антацидом и в системный кровоток не поступает?

thorn 14.11.2006 22:17

Цитата:

Сообщение от DocDen
Вопросов задавать не стал. Только интересно, доктор не знает вышеприведенных данных или сознательно вводит людей в заблуждение?

А зря не стали вопросов задавать... Именно потому, что все смиренно слушают эту ахинею, как уроки политинформации в свое время, и возможно подобное невежество (или циничная продажность?) таких лекторов. :mad:

Baul 15.11.2006 14:43

Цитата:

Сообщение от thorn
А зря не стали вопросов задавать... Именно потому, что все смиренно слушают эту ахинею, как уроки политинформации в свое время, и возможно подобное невежество (или циничная продажность?) таких лекторов. :mad:

Абсолютно соглашусь. Конечно, адекватных ответов на свои вопросы вы услышите вряд ли. Вообще московские профессора зачитывают лекции по типу "мы делаем так, значит так надо делать всем". Но просто исходя из совокупности смысла заданных вопросов формируется отношение к аудитории.
Если лектора проймете, что вы сами "не лыком шиты", то в следующий раз и организаторы и профессура смогу выступить (или не выступить - отказаться) с более полезной и актуальной информацией.

DocDen 16.11.2006 19:24

Цитата:

Сообщение от thorn
А зря не стали вопросов задавать... Именно потому, что все смиренно слушают эту ахинею, как уроки политинформации в свое время, и возможно подобное невежество (или циничная продажность?) таких лекторов. :mad:

Грешен… Если честно, то не захотелось спорить с профессором из Москвы, а в придачу и с главным неврологом нашей области, который придерживается подобных же взглядов на ноотропы. Мне еще с ним работать.
Ходить в конную атаку на танки дело конечно благородное, но глупое…
Интересующимся неврологам собранную Вами информацию я предоставил (кстати, огромное спасибо за обзор).
Ну не герой…

Baul 16.11.2006 19:55

Цитата:

Сообщение от DocDen
Грешен… Если честно, то не захотелось спорить с профессором из Москвы, а в придачу и с главным неврологом нашей области, который придерживается подобных же взглядов на ноотропы. Мне еще с ним работать.
Ходить в конную атаку на танки дело конечно благородное, но глупое…
Интересующимся неврологам собранную Вами информацию я предоставил (кстати, огромное спасибо за обзор).
Ну не герой…

Про главного невролога Кировской области возьмем на заметку (запишем в блокнотик... :) ).
Совсем необязательно ходить в конную атаку. Вполне возможно задать вопрос дипломатичным тоном, в достойной форме. Вы же не ставите целью опозорить лектора как человека или показать несостоятельность как специалиста. Надо дать понять, что Вы находитесь в поисках истины. Вполне возможно, что лектор даже начнет сочувствовать и помогать советами. :)

Первое время как только я добирался до микрофона, то именитые начинали смотреть с подзрением, ожидая подвоха. А теперь в конце лекций спрашивают: "Надеюсь, что ты доволен ответами?", хотя для лектора вопросы наверняка были не очень приятны.

Е.Спиридонов 29.01.2007 23:10

Цитата:

Сообщение от DocDen
Сегодня состоялась телеконференция. Профессор Путилина М.В. из РГМУ читала терапию инсульта; снова звучали актовегин, мексидол, инстенон, кортексин, глиатилин, цитофлавин, пирацетам. Вопросов задавать не стал. Только интересно, доктор не знает вышеприведенных данных или сознательно вводит людей в заблуждение?
И еще доктор очень хвалила кардиомагнил за то, что тот содержит магний, который оказывает нейропротективное действие – я чего то не понимаю? оксид магния входящий в состав препарата является не всасывающимся антацидом и в системный кровоток не поступает?

Да, все это так.
Но в реалиях, например ССиНМП города Москвы все проще - всем поголовно мексидол и грамм глицина (если не может глотать и жевать - по 3 капли семакса). Попробуй только не сделать (не написать) - минимум выговор.
И никто из наших великих разработчиков стандартов, я уверен, даже особо не интересовался, какова мировая статистика применения того или иного церебропротектора.
Ибо есть вошебное слово - ОТКАТ.

Dr.Vad 30.01.2007 00:24

Недавнее обозрение введения магния у инсультных пациентов сделано австралийскими коллегами:

Meloni BP, Zhu H, Knuckey NW. Related Articles, Links
Is magnesium neuroprotective following global and focal cerebral ischaemia? A review of published studies.
Magnes Res. 2006 Jun;19(2):123-37.

в полном доступе здесь:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Похоже, они пытаются показать, что у ранне-вводимой магнезии есть шансы при инсульте, если будет комбинироваться с легкой гипотермией.

Dr.Vad 14.02.2007 23:42

International Stroke Conference 2007
 
Не в тему, но про инсульт: лень было открывать новую тему

International Stroke Conference 2007
February 7 - 9, 2007, San Francisco, California

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

thorn 07.11.2007 18:26

Глицин и ишемическое повреждение мозга
 
Вложений: 1
Японскими исследователями [1] выявлена прямая корреляция между ишемическим повреждением головного мозга и экстрацеллюлярной концентрацией глицина у мышей.
Внеклеточная концентрация глицина регулируется глицин-разрушающей мультиферментной системой (glycine cleavage system - GCS). Сравнивалось воздействие фокальной церебральной ишемии (окклюзия СМА) у мышей с повышенной активностью GCS (high-GCS) и сниженной активностью GCS (low-GCS). У low-GCS мышей внеклеточная концентрация глицина была в 2 раза выше, а размеры инфаркта мозга на 69% больше по сравнению с контролем. У high-GCS мышей с более низкой концентрацией глицина объем инфаркта мозга был меньше на 29%.

1. Oda M, Kure S, Sugawara T, Yamaguchi S, Kojima K, Shinka T, Sato K, Narisawa A, Aoki Y, Matsubara Y, Omae T, Mizoi K, Kinouchi H. Direct correlation between ischemic injury and extracellular glycine concentration in mice with genetically altered activities of the glycine cleavage multienzyme system. Stroke. 2007 Jul; 38(7):2157-64. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Figure: Evaluation of brain injury after MCA occlusion in low-GCS, high-GCS, and control C57BL mice. A 2-mm slice of brain sample was stained with triphenyltetrazolium chloride for visualization of the infarct region (white). Representative photographs of each mouse group (n_10) are shown (A). Infarct area (in mm2) in each slice was measured (B). C, The infarct volume (in mm3) in low-GCS mice was 69.8% larger than that of control mice. The infarct volume in high-GCS mice was 46.4% smaller than that of controls. Values are mean +-SD. *p<0.05, **p<0.01.

opto_dive 24.09.2008 19:08

Спасибо Константину за весь труд - еще пару сотен малоинвазивных врачей это прочитают. И откаты... И многое другое нужно обсуждать, как и задавать вопросы, извинившись, что глуховат стал последнее время. А слово "ВОШЕ.. - очень правильное, только произносить надо помягче, помягче... (из сообщения Спиридонова). Тссс :)

ArakancevUV 24.09.2008 20:03

Цитата:

Сообщение от thorn (Сообщение 194052)
Рекомендации American Heart Association/American Stroke Association 2005

Рекомендации European Stroke Initiative (EUSI) 2004

1. Adams H, Adams R, Del Zoppo G, Goldstein LB; Stroke Council of the American Heart Association; American Stroke Association. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: 2005 guidelines update a scientific statement from the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2005; 36(4):916-23

2. Hacke W, Kaste M, Skyhoj Olsen T, Bogousslavsky J, Orgogozo JM. Acute treatment of ischemic stroke. European Stroke Initiative (EUSI). Cerebrovasc Dis. 2004;10 Suppl 3:22-33

Чем лечить?

thorn 25.09.2008 08:46

Ну собственно в рекомендациях этих все и написано...
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Eugenius 01.12.2008 11:23

Уважаемые коллеги.
Недавно был невольным свидетелем конференции под эгидой небезызвестной компании Ebewe, на которой было сказано, что церебролизин получил разрешение FDA на использование препарата в США. А главный фармаколог города, ранее не сторонница ноотропов, отныне всем рассказывает, что отказ от использования нейропротекторов за рубежом неправда и вот конкретно в Германии и Австрии ими стали очень активно пользоваться.
Но хотел бы все-таки услашать собственно о FDA и церебролизине у людей, более сведущих в англоязычной свежей переодике.
Что это? Мир действительно перевернулся и я что-то пропустил за последнее время? Или клиническое вранье и откровенное передергивание фактов у нас в стране уже перерастает всячиские рамки приличия?

Dr. W.N. 01.12.2008 11:41

На сайте fda.gov церебролизин случайно упоминается лишь в одном документе, ни о каких исследованиях и разрешениях там, кажется, не знают.

LupusDoc 01.12.2008 14:19

Церебролизин FDA не одобрен и не разрешен к применению.

Ebewe Pharma выпускает цитостатики и производство одобрено FDA. Это известный "трюк" - показать одобрение FDA на производственные мощности и говорить, что FDA одобрило препарат, производимый на этих мощностях. Но это совсем не одно и то же.

Evgeniy_G. 30.01.2009 16:08

На СМП г. Москвы выдан мексидол в ампулах по 5 мл. семакс в каплях и глицин. Мексидол присутствует уже около 2-х лет, но был по 2 мл, семакс с перебоями, периодически появляется ампулярный кавинтон.:mad::mad::mad:
Эти препараты назначаются участковыми и др. неврологами больным, с ишемическими инсультами и другой церебральной (и не только) патологией, суля быстрое и сказочно-полное излечение после курса приема этих препаратов.:mad:

ArakancevUV 30.01.2009 22:19

Извините,повторяю вопрос-ЧЕМ лечить инсульты с точки зрения доказательной медицины( не в Москве. а в далёкой провинции)?!

Dr. 30.01.2009 22:23

В гайде от АНА все это предельно четко написано - в том числе по минутам, когда делать КТ, когда описывать, когда лизировать, когда нет...Правда, это не для глубинки.

Vyacheslav 30.01.2009 22:28

Хочется вставить пару слов в дискуссию.
Наша профессура, знает картину заболеваемости инсультом в нашей стране и реальную обеспеченность и больниц и СМП.
Если 80% столичных отделений не имеют нейровизуализации, то как можно говорить об альтеплазе? А что стоит доставка в первые 3 часа от начала инсульта по московским пробкам? А то что для заработка на 6 нейрореанимационных койках лежат 18 больных? О чем тут говорить.
И это в Москве, а чем дальше от нее, тем веселее, хотя в некоторых городах пытаются кое-что наладить, но все очень и очень далеко от "западных стандартах". И вот представьте рекомендации районному неврологическому отделению: получив данные КТ, решайте вопрос о введение альтеплазы и пр. Вот отсюда и идет глицин, магнезия, мексидол и актовегин. А обзоры и рекоммендации профессура знает, уж можете мне поверить.
Поэтому не заблуждайтесь насчет Москвы и Питера - тут подобные вещи - большая редкость, тут по европейским и американским меркам тоже мягко сказать - глубинка.

thorn 30.01.2009 23:09

Цитата:

Сообщение от Vyacheslav (Сообщение 643473)
И вот представьте рекомендации районному неврологическому отделению: получив данные КТ, решайте вопрос о введение альтеплазы и пр. Вот отсюда и идет глицин, магнезия, мексидол и актовегин. А обзоры и рекоммендации профессура знает, уж можете мне поверить.

Какая связь между отсутствием КТ и алтеплазы и желанием "полечить" инсульт мексидолом и глицином?
Те профессора, что сочиняют отечественные стандарты и протоколы по инсульту, международных рекомендаций не знают. Слышали - может быть, даже просматривали, но не читали и не вникали в проблему, не их уровень...поверьте, все гораздо хуже... :bc:

Valeriy 30.01.2009 23:23

Не могу полностью согласиться с предыдущим оратором :)
Проблема не только в том, что не удается быстро привезти в стационар, быстро сделать КТ (или вообще сделать КТ), нет альтеплазы и т. п.
Нет под рукой цифр, скольким пациентам в США или Западной Европе при наличии показаний и отсутствии противопоказаний к тромболизису делается этот самый тромболизис. Но, если не ошибаюсь, по разным причинам далеко не 100%. Пару раз попадались забугорные публикации с сожалениями по этому поводу.
Не совсем понятно также, каким образом, даже в воспаленном воображении нашей профессуры, "глицин, магнезия, мексидол и актовегин" заменяют отсутствующий тромболизис. Но, к сожалению, не раз видел, как перечисленные чудо-препараты "заменяют" достаточно простые и выполнимые меры по ведению пациентов с инсультом: госпитализацию, мониторинг жизненных функций, питание, адекватную гидратацию, назначение аспирина, тщательный уход, раннюю реабилитацию, вторичную профилактику.


Часовой пояс GMT +3, время: 10:33.

Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2022, Jelsoft Enterprises Ltd.