ЧАВО. Сердечно-сосудистый риск и дислипидемия
 

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, Европейского общества атеросклероза 2019 года, распределение в группу риска осуществляется следующим образом:
1. очень высокий риск – документированное атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание (АССЗ) на основании клинической оценки или определенное при визуализации. Документированное АССЗ подразумевает острый коронарный синдром (инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию) в анамнезе, стабильную стенокардию, коронарную реваскуляризацию (чрескожное коронарное вмешательство, коронарное шунтирование или другие виды реваскуляризации артерий), инсульт, транзиторную ишемическую атаку, атеросклероз периферических артерий. Определенное АССЗ, документированное по результатам визуализации, - это находка, значимо предрасполагающая к развитию сердечно-сосудистого события, такая как значимая бляшка при коронарной ангиографии, компьютерной томографии (многососудистая ИБС с со стенозом 2 больших эпикардиальных артерий > 50%, или УЗДГ сонных артерий. Сахарный диабет (СД) с поражением органов мишеней, или, как минимум, три выраженных факторов риска, или ранний дебют СД 1 типа с длительной продолжительностью (> 20 лет). Тяжелое хроническое заболевание почек (СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м3). Подсчитанный балл по SCORE > 10% для 10 - летнего риска фатального ССЗ.

2. высокий риск - значительно повышенные уровни отдельных факторов риска, особенно уровень общего холестерина более 8 ммоль/л (>310 мг/дл), ЛПНП более 4,9 ммоль/л (> 190 мг/дл) или АД > 180/110 мм рт ст. Семейная гиперхолестеринемия без других значимых факторов риска. Пациенты с СД без поражения органов мишеней продолжительностью > 10 лет или иные дополнительные факторы риска. Умеренное хроническое заболевание почек (СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2). Подсчитанный балл по шкале SCORE > 5 % и < 10 % для 10 - летнего риска фатального ССЗ.

3. умеренный риск - Молодые пациенты (СД 1 типа младше 35 лет, СД 2 типа младше 50 лет). Подсчитанный балл по шкале SCORE > 1 % и < 5 % для 10 - летнего риска фатального ССЗ.
4. низкий риск - подсчитанный балл по шкале SCORE > 1 % для 10 - летнего риска фатального ССЗ .

Разработаны 2 модификации шкалы SCORE: для стран с низким и высоким риском ССЗ. В России следует пользоваться шкалой SCORE для стран с высоким риском ССЗ (см. таблицу в конце текста). К странам высокого риска, помимо России, относятся Албания, Алжир, Армения, Белоруссия, Болгария, Хорватия, Чехия, Египет, Эстония, Грузия, Венгрия, Латвия, Ливан, Ливия, Литва, Македония, Молдавия, Марокко, Румыния, Сербия и Черногория, Словакия, Тунис, Турция, Украина, к странам низкого риска ССЗ относятся Австрия, Бельгия, Кипр, Дания, Финляндия, Франция, Германия, Греция, Италия, Исландия, Ирландия, Испания, Израиль, Люксембург, Норвегия, Нидерланды, Мальта, Словения, Великобритания, Швеция, Швейцария и Португалия.
Существуют другие калькуляторы, разработанные для популяции конкретной страны на основании соответствующих эпидемиологических исследований. Если Вы проживаете в США, предпочтительно использовать калькулятор риска, разработанный на основе результатов Фремингемского исследования. В Германии также разработан калькулятор PROCAM на основе одноименного исследования, проведенного в городе Мюнстер, в Финляндии - калькулятор FINRISK. Если Вы проживаете в Германии или Финляндии, проконсультируйтесь с врачом, какую шкалу предпочесть при оценке риска.

Шкала SCORE предназначена для оценки 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у лиц без клинических проявлений атеросклероза 40 лет и старше, то есть у больных ИБС шкалу SCORE применять не нужно, поскольку эти больные априорно относятся к категории очень высокого риска! Чтобы перевести риск фатальных событий в риск фатальных+нефатальных кардиоваскулярных событий, нужно риск по SCORE умножить на 3 у мужчин и на 4 у женщин.

Как пользоваться шкалой SCORE
1) Выберите столбец, соответствующий полу и статусу курения.
2) Выберите ячейку, соответствующую уровню систолического артериального давления (САД) и общего холестерина (ОХС).
3) Цифра в ячейке соответствует 10-летнему суммарному риску смерти от ССЗ. Риск менее 1 % считается низким, в пределах ≥ 1 до 5 % – умеренным, в пределах > 5 до 10 % -высоким, ≥10 % – очень высоким.

Сегодня в Европейских рекомендациях уровень ХС ЛВП введен в шкалу SCORE отдельно для женщин и мужчин, что дает возможность более точно оценить риск пациента в зависимости от этого показателя.

СС риск также будет выше, чем высчитанный по шкале SCORE у:
- лиц, находящиеся в социальной изоляции;
- лиц с малоподвижным образом жизни
- центральным ожирением(окружность талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин (90 см у мужчин азиатской расы));
- при наличии психосоциального стресса, включая истощение;
- семейный анамнез ранеего развития ССЗ (у мужчин моложе 55 лет, женщин моложе 60 лет);
- лиц с аутоиммунными и другими воспалительными заболеваниями;
- лиц с заболеваниями из "большой психиатрии";
- лиц с терапией по поводу ВИЧ инфекции;
- лиц с фибрилляцией предсердией;
- лиц с гипертрофией левого желудочка;
- лиц с хроническими заболеваниями почек;
- лиц с синдромом ночного апноэ;
- лиц с неалкогольным жировым гепатозом.

У пациентов с умеренным риском такие факторы как повышение уровней аполипопротеина B (apoB), липопротеина (a) (Lp(a)), триглицеридов и выскочувствительного C-реактивного белка (hs-CRP), наличие альбуминурии, наличие атеросклеротической бляшки в коротидных или бедренных артериях, коронарный кальций могут повлиять на оценку риска.

Более высокий сердечно-сосудистый риск, чем по SCORE, может наблюдаться у бессимптомных пациентов с маркерами субклинического атеросклероза. Пересчет риска по результатам оценки коронарного кальция (индекс Агатстона > 100 единиц), лодыжечно-плечевого индекса (< 0.9 or >1.40), скорости распространения пульсовой волны (от 10 м/с) и наличии бляшки при УЗДГ сонных или бедренных артерий имеет смысл у пациентов, оцененных как имеющих умеренный риск. Такие факторы как высокий уровень ЛПВП до 2,3 ммоль/л (90 мг/дл), а также наличие долгожителей среди родственников могут уменьшить риск.

Сегодня в Европейских рекомендациях уровень ХС ЛВП введен в шкалу SCORE отдельно для женщин и мужчин, что дает возможность более точно оценить риск пациента в зависимости от этого показателя.
Если пациент моложе 40 лет с низким суммарным риском, воспользуйтесь дополнительно шкалой относительного риска (см таблицу в конце текста). У молодых людей низкий абсолютный риск может маскироваться высоким относительным риском развития ССЗ. Представленная шкала отражает относительный риск по отношению к тому условному пациенту, риск которого оценивается как 1 - значение располагается в левой нижней ячейке левой колонки шкалы. Следовательно, у пациента, значение риска которого попадает в правую верхнюю ячейку правой колонки, относительный риск будет в 12 раз выше по сравнению с первым пациентом. Шкала относительного риска не экстраполируется на возраст и пол пациента, в остальном технология ее использования аналогична таковой для основной шкалы SCORE: найдите ячейку, соответствующую статусу курения, уровням общего холестерина и систолического АД.

Уровень ЛПНП может быть оценен посредством формулы Фридвальда путем подсчета с использованием общего холестерина, ЛПВП, триглицеридов, или прямым измерением ЛПНП. Формула Фридвальда имеет ряд ограничений: 1) могут накапливаться методологические ошибки, так как формула требует проведение 3 отдельных анализов общего холестерина, ЛПВП, триглицеридов; 2) допускается постоянное отношение общего холестерина/триглицеридов в ЛПОНП. При триглицеридах >4,5 ммоль/л или 400 мг/дл формулу использовать нельзя. Для того, чтобы преодолеть ограничения расчетной ЛПНП, был создан лабораторный анализ для прямого определения уровня ЛПНП. В общей популяции прямой и расчетный уровень ЛПНП коррелируют, однако на индивидуальном уровне расчетный ЛПНП занижается при уровне триглицеридов > 2,0 ммоль/л. Также некорректно определяется ЛПНП при его низких значениях, особенно при одновременно высоком уровне триглицеридов. Измерение прямого ЛПНП также имеет ограничения, включая систематическую ошибку и некорректное определение при высоком уровне триглицеридов. Альтернативой является определение не-ЛПВП как разницу общий холестерин - ЛПВП, а также аро-B.

Целевое значение ХС-ЛПНП у пациентов группы ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО риска cоставляет <1,4 ммоль/л (менее 55 мг/дл) или рекомендуется снизить уровень ХС-ЛПНП на 50% от исходного значения. (I A - для вторичной профилактики, I C - для первичной профилактики у пациентов очень высокого риска в отсутствии семейной гиперхолестеринемией).

Целевое значение ХС-ЛПНП у пациентов с семейной гиперхолестеринемией с ВЫСОКИМ риском в рамках первичной профилактики cоставляет <1,4 ммоль/л (менее 55 мг/дл) или рекомендуется снизить уровень ХС-ЛПНП на 50% от исходного значения. IIa C

У пациентов с АССЗ со вторым сосудистым событием в течение 2 лет (не обязательно таким же как первое) на фоне максимально переносимой дозы статина может быть рассмотрено целевое значение <1,0 ммоль/л (менее 40 мг/дл). IIb B

У пациентов из группы ВЫСОКОГО риска целевой уровень ХС-ЛПНП <1,8 ммоль/л (менее 70 мг/дл) или рекомендуется снизить уровень ХС-ЛПНП на 50% от исходного значения. I А

У пациентов из группы УМЕРЕННОГО риска целевой уровень ХС-ЛПНП <2,6 ммоль/л (менее 100 мг/дл). IIa А

У пациентов из группы НИЗКОГО риска целевой уровень ХС-ЛПНП <3,0 ммоль/л (менее 116 мг/дл). IIb А


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]


Источники:
1)[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]