Девочка 4 года. Дисфункция синусового узла. Удлиненный QT?
 

Здравствуйте, уважаемые врачи.

Дано - девочка без недели 4 года. 106 см, 21 кг. Роды в 37 недель ЭКС, апгар 7-7, выписана домой. Во время беременности в 3 триместре у меня был тромбофлебит левой ноги, до конца беременности была на клексане, потом 6 недель на варфарине.
У ребенка атопический дерматит, прошлой весной реакция на цветение деревьев (березы?) (насморк, глаза отекшие, обходились антигистаминными), папа - в прошлом астматик (с 7 до 15 лет, сейчас нет). Наблюдались в 2-3 года у гастроэнтеролога по поводу дискинезии кишечника-синдрома запоров, пытались лечить дисбактериоз, потом это дело бросили. Не даем явно аллергеные продукты (орехи, много цитрусовых, тд), в целом в питании не ограничиваем. Невролог - диагноз ММД. В общем и целом, развита по возрасту, активная, эмоциональная, легко возбудимая. Замечаю, что быстро начинает потеть летом в теплую погоду или при нагрузках/беге (нос, голова), при этом чувствует себя нормально. Гемоглобин всегда в норме.
Наблюдались у эндокринолога (с детства длинный язык, который потарчивал изо рта, поэтому направляли сдавать гормоны).
От 11.01.2017 Т4 св - 0,97 (0,90-1,59), ТТГ - 2,35 (0,64-5,76 для возраста). Рекомендовано эндокриногом принимать йодомарин 50мкг курсами профилактически. Обмороков не было.

В 1 год 9 месяцев (больше двух лет назад) перенесла кишечную инфекцию/энтероколит, на которую наслоилась ротовирусная инфекция из больницы, перенесла тяжело, делали капельницы в конце концов. До этого никаких жалоб на сердце не было, экг хорошая. После перенесенной болезни я заметила, что по вечерам ребенок стал уставший, потеет, держался субфебрилитет пару месяцев по вечерам. Педиатр стала отмечать шумы в сердце и пониженный пульс, по поводу чего в 2,3 года была обследована в дневном кардиологическом стационаре.

В стационаре (март 2016 года, 2 года 3 месяца ребенку).
УЗИ сердца на тот момент - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Холтер - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Анализы на тот момент: Гемоглобин - 138, Холестерин - 3,2, билирубин - 4,2, тимоловая проба -1,5, АСТ -38, АЛТ - 39, КФК - 17,1, Кальций -2,4, Фосфор - 1,5, АСЛО -0, Общий белок - 66.
Диагноз: Вагусная вегетативная дисфункция минусового узла - синусовая брадикардия умеренная. Синдром вегетативных дисфункций перманентное течение. Назначено лечение: кудесан, энцефабол, пантогам, глютаминовая кислота, аспаркам.

Рекомендовано через полгода повторить холтер. Холтер от 15.09.2016 (2 года 7 месяцев) - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]. Кардиолог: холтер без отрицательной динамики. Тот же диагноз, выписанное лечение: пантогам, глютаминовая кислота, рибоксин.

Периодически наблюдаемся у кардиолога, диагноз все тот же, говорят, что все завязано на нервную систему, и нужно заниматься ей.
У невролога в 3 года 3 месяца делали ЭЭГ (были жалобы на временные тики правого глаза), заключение: Частота основного фонового ритма соответствует возрастной норме. Зарегистрированы регулярные артефакты, в том числе в лобных отведениях, обусловленные неэпилептическими моклонусом век - фотомиоклоническая реакция. В фоне и при проведении фотостимуляции регистрируются единичные заостренные альфа-волны, спайки, пробеги полиспайк в передних отделах биофронтально с латеризацией по амплитуде до 193мкВ по правому полушарию, часто маскированные артефактами миограммы. Если нужен полностью ЭЭГ, то выложу. Назначено ЭЭГмониторирование сна, но невролог посчитал его ненужным. Те лекарства, что неврологи всем назначают (пантогам, тд), мы не принимали. Пропивали курсами витамин Б.

До нового года жалоб особо не было на сердце, но в самом конце 2017 года перенесла пневмонию, в стационаре на ЭКГ (самой ЭКГ нет на руках) - замещающий предсердный ритм, нормальное положение ЭОС, пульс 78, рекомендовано посетить кардиолога. На прошлой неделе перенесла вдобавок ОРВИ (два дня держалась температура без других симптомов). На всякий случай вот [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ].

Сейчас.
Есть жалобы на тяжеловатое дыхание (как-то на выдохе больше в покое), возможно, ребенок еще отходит от пневмонии и свежего ОРВИ. Бегает, поет без какой-либо одышки или кашля потом. Но видно, что устает быстро (есть небольшая потливость по вечерам).
Свежая ЭКГ от 19.01.2018: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] (сделали две версии стоя, я так поняла, что были какие-то сомнения, что аппарат сможет сделать экг стоя)
УЗИ сердца от 21.01.2018 - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]. УЗИ сердца летом 2017 - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ].

Вопросы
1. Можете прокомментировать последнюю ЭКГ от 19.01? Есть что-то настораживающее? К кардиологу записаны на след.неделю.
2. Холтеры. Я понимаю, что там есть паузы, миграция водителя ритма и удлиненное QT. Ранее я не обращала на это внимание, доверившись полностью мнению врачей. Почитав про удлиненное QT на форуме, есть сомнения (судя по холтеру, QT-значения у нас выше нормы). Можете прокомментировать оба холтера ? Есть ли жизнеугрожающее состояние и стоит ли что-то предпринимать в связи с удлиненным QT и паузами? Пересдать холтер в ближайшее время необходимо? Боюсь пропустить что-то действительно важное.
3. В общем и целом что делать с брадикардией и 'лечением неврологии'? Из назначенных кардиологом аппаратов есть какие-то реально действующие? (мы многое из списка просто не пили, учитывая современные отзывы). Стоит как-то дополнительно пройти обследование у невролога или других специалистов?
4. Зиртек (антигистаминные) и его связь с увеличением QT. В инструкции написано, что зиртек не влияет на qt, но где-то видела свежий отчет (ссылку сейчас не найду к сожалению), где говорилось, что связь есть. Учитывая, что одно время мы часто пили антигистаминные (и возможно, придется весной делать это опять по время цветения), это могло оказать влияние? В принципе, аллергические состояние влияют на работу сердца?

Заранее спасибо. И спасибо за всю вашу работу на форуме.
PS Если файлы на гугло-диске неудобно читать, скажите, куда лучше перезалить. Есть больше кардиограмм в наличии (в течение пары лет), если нужно, то могу выложить.

1. Норма.

2. Оба = норма, включая QTc. Никаких пауз я не увидел, обычная дыхательная аритмия (вариант нормы).

3.
Вместо йодомарина просто пользуйтесь йодированной солью при приготовлении пищи.
Остальные "медикаменты" в мусор, это пустышки.

4. Зиртек (цетиризин) можно, на QT он не влияет.

5. Свежие гемоглобин и ферритин?

6. Не хотите дать ребенку отдохнуть от обследований и врачей? Хотя бы полгода?

Александр Иванович, спасибо большое за быстрый ответ!

Спасибо. Почему спросила - потому что в заключении упомянуто увеличение QTc до 471мс днем и до 486мс в течение более 6 часов (в первом холтере например). В ЧАВО написано про то, что значения более 460 считаются увеличенными у женщин. Или я все неверно интерпретирую? Извините, если так.

Хорошо, про использование соли поняла. Единственный вопрос про аспаркам (магний и калий) - может быть в нем необходимость (лежит у нас в аптечке нетронутый) для нормальной работы сердца? Забыла упомянуть, что продолжает принимать по 2 капли вигантола каждый день.

Январь 2018 гемоглобин - 136. Ферритин специально никогда не сдавали, нужно сдать обязательно?

Очень хочу, правда :ab: Хотим в бассейн очень на регулярной основе, с садиковскими ОРВИ не очень получается выбираться. Ребенок гуляет постоянно много с рождения, телефоны и планшеты только в крайнем случае при переездах или болезнях. Я уже стала проще относиться ко многим вещам, но вот с сердцем оставались вопросы.

Спасибо вам еще раз!

Норма для детей 460 - это для ЭКГ, а не для Холтера. Небольшое кратковременное превышение за сутки не повод для волнений.
Аспаркам в мусор, килограмм бананов = пачка аспаркама.
Вигантол - пожалуйста, даже хорошо.
Ферритин не специально, при возможности проверьте. Он позволяет выявить скрытый железодефицит, который часто бывает причиной частых ОРВИ и т.п.
И отдохните от врачей до лета.

Спасибо огромное, Александр Иванович :ax:

Я понимаю, что я тревожный родитель, направлю энергию в работу над собой)

Здравствуйте, Александр Иванович.

Заболели бронхитом (к слову после перенесенной зимой пневмонии уже третий бронхит сейчас, дочь поллинозник на березу), для определения тактики лечения сдали ОАК и СРБ, заодно как раз сдали железо. Посмотрите, пожалуйста, на результаты, само сывороточное железо повышено прилично, это нормально?

Александр Иванович, раз С-реактивный белок повышен, то ферритин может увеличиваться в 1.5-2 раза, тогда жд у детей по ферритину менее 50

Вадим Валерьевич, спасибо, что зашли в тему. Комментарий не очень поняла. То есть жда есть, и нужно что-то принимать? И повышенный уровень железа ни о чем плохом не может говорить (безотносительно нашей болезни сейчас)?

И у меня к Вам еще вопрос (если возможно на него вообще ответить без осмотра ребенка). У нас бронхит (обструкция и хрипы), на рентгене пневмонии нет, вот такие анализы были. Мы на ингалляциях беродуала и пульмикорта. Есть ли данные по анализу крови за прием антибиотиков, или повышение срб незначительное? Понятно, что нужно слушать ребенка, чтобы видеть полную картину.

Анемии нет, но скрытый дефицит железа имеется, когда ребенок поправится, то начнете давать пр-т железа-2, коррекция ЖД может снизить заболеваемость ребенка

Уровень железа сам по себе не имеет особого значения. Важнее его соотношение с ОЖСС/трансферрином (т.н. коэффициент насыщения).
Мало того, хоть и железо вроде повышенно, но есть признаки, наоборот, снижения железа (железодефицит, но без анемии) в организме ребенка: пониженные эритроцитарные индексы (MCV и MCH), а также ферритин на фоне немного повышенного СРБ имеет другие нормы. На что мне и указал Вадим Валерьевич, у которого я попросил в скрытом режиме совета про пограничные данные анализа. [При этом сам я проглядел СРБ и трактовал ферритин, как без воспаления.]

Нужно начать давать ребенку препарат железа 2 (типа капли актиферрин или сироп актиферрин). и принимать так около 3 месяцев ежедневно. Потом проверить ферритин, ОЖСС, железо и ОАК.
Устранение железодефицита будет способствовать меньшему числу простуд и даже аллергизация ребенка уменьшится.

Показанность или не показанность антибиотиков никак не вытекает из анализа крови. Ну никак! Антибиотики показаны только при доказанной или сильно предполагаемой микробной (не вирусной!) инфекции. По анализам крови отличить микробную от вирусной инфекции практически не возможно.

Спасибо за пояснения. Один вопрос еще - если актиферрин будет вызывать запоры у ребенка, можно какой-то препарат с iherb купить, например, [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] или любой препарат железа может вызвать запоры?

Можете и такой, только после жевательного железа желательно каждый раз чистить зубы, чтобы не было проблем с эмалью.

в жевательных мишках всего 5 мг железа, так что нужно будет их принимать 2-3 в день

Уважаемые врачи, доброе время суток.

Девочка 4 года 8 месяцев, 110 рост, 23 кг вес. Поллиноз в мае на березу, несколько перенесенных обструктивных бронхитов в этом году (аллерголог ставит угрозу по астме, учитывая, что папа в юношестве был астматиком).

В мае делали узи почек (был цистит), в селезенке заметили "Ближе к нижнему полюсу участок пониженной эхогенности с относительно четким контуром". Тогда особого значения этому не придали, сказали наблюдать и переделать через месяц.

Сейчас (через 4 месяца) мы переделали узи (аппарат более мощный), в селезенке образование 2 на 2 на 2 см. УЗИ и фото приложены. УЗИст рекомендовал обратиться к онкологу в областную больницу и делать кт и/или (?) мрт с контрастом.

Я понимаю, что это другой профиль, но хотела спросить совета (или нужно создать тему в другом разделе?)
1. Мы делаем КТ или МРТ?
2. Если сможем достать направление в Москву, то лучше делать там? Если не хочется ждать всех оформлений, то платно можно в Москве в какую больницу обратиться (может, посоветуете)
3. Стоит ли сдавать какие-то анализы сейчас (онкомаркеры, другое)? Селезенка ведь отвечает за кроветворение и защиту организма, нужны ли какие-то спец анализы?
4. Насколько вся ситуация срочная?

ПС У ребенка каких-то трамв живота/аварий/гематом на животе не было. С разбегу падала на живот, да, но вставала и все.
На данный момент жалоб нет, активная, кушает, бегает, тд

Спасибо!

Фото от первого УЗИ в начале июня 2018 и описание и фото УЗИ сейчас прилагаю.

Вадим Валерьевич, а подскажите еще, пожалуйста. Сдали пока ОАК, в результате маловато лейкоцитов (и больше лимфоцитов, чем нейтрофилов). Это критично, учитывая найденное образование?
Сегодня с утра правда пожаловалась на то, что больно глотать, и был небольшой насморк. Возможно, начинает заболевать. Анализ сдан вчера с утра.
Анализ -
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

На данный момент ищем, где нам пройти КТ с контрастом.