Гинекомастия у мужчины 40 лет.
 

Уважаемые коллеги (в особенности эндокринологи)!
Прошу Вас помочь с определением диагностического поиска в данном случае.
Ко мне на прием (я эндокринолог) обратился пациент 40 лет с жалобами на увеличение в размерах грудных желез (обратил внимание 3 мес. назад), снижение потенции. К урологу, андрологу не обращался. Из анамнеза – хронических заболеваний нет, никаких медикам. препаратов не принимает.
При осмотре: ИМТ=26 кг/м2. Кожные покровы немного смуглые (объясняет загаром). Грудные железы - увеличены в размерах, б/болезненные при пальпации. Данные ближе за истинную гинекомастию. В остальном без патологии.
После до обследования:

УЗИ грудных (молочных) желез:

Правая железа - жировые включения, толщина железистой ткани до 18 мм.
Левая железа - жировые включения, толщина железистой ткани до 22 мм.
Заключение: УЗ признаки гинекомастии с обеих сторон (с признаками мастопатии).

По данным лабораторного обследования:

ЛГ – 1,9 (1,26-10,05)
ФСГ – 4,6 (1,3713,58)
Эстрадиол – 59,0 (40-162)
Пролактин – 96,7 (45-320)
Тестостерон – 12,2 (6,03-29,25), т.е. все ан. в норме. Кровь сдавал в НИИ эпидемиологии.

После этих данных больному было рекомендовано:
ТТГ – 1,51 (0,35-5,5)
Кортизол – 423 (160-1060)
ХГЧ – 0 (менее 15 м МЕ/мл)
АФП - 2,6 (менее 10 МЕ/мл).

Р-графия грудной кл-ки – без патологии.

Б/х - в работе.

В плане: консультация уролога, может быть маммолога.

В итоге мы имеем истинную гинекомастию, снижение потенции и нормальные гормональные исследования. Что делать дальше?

Гинекомастия в этом возрасте у мужчин встречается нередко и зачастую называется физиологической или идиопатической. Более редкими причинами по отношению к гормональным перестройкам могут быть опухоли надпочечников, яичек, опухоли поджелудочной железы, желудка и легких, первичный гипогонадизм.
Вот эти причины, вероятно, и нужно исключить, для полного спокойствия.
Вероятность, с моей точки зрения, мала, да и в практике не встречал каких либо дополнительных исследований после установления диагноза.
Оперативное удаление-естественно вытекает из диагноза.
Вероятно эндокринологи дополнят.

После исключения эндокринных ( похоже, исключили), генетических - похоже, нет смысла искать, МЕДИКАМЕТОЗНЫХ ( включая марихуану) причин - вот здесь нет пока информации, исключение печеночной, кардиальной и почечной патологии - как там с рутинными исследованиями ? - примерно каждый пятый случай гинекомастии остается необъяснимым...

А следы того, что пациент загорал (белые полосы в местах, прикрытых одеждой) есть? А то бронзовые (да???) кожные покровы+гинекомастия+снижение потенции= нейролептики???? (токсический гепатит - но это биохимия, которая "в работе", и просто "бронзовый кожно - глазной синдром")

Пациент медикаментозные препараты не получает. На этот счет был опрошен тщательно. Вот по поводу марихуаны и пр. не знаю, не спрашивала. Спрошу обязательно.
Результаты рутинных обследований пациент обещал принести на прием (сдавал у себя в поликлинике, но на прошлый визит не принес). Б/х должна была быть им сдана (по месту жительства). Кардиальная патология маловероятна, а вот может печеночная или почечная? Посмотрю после дообследования.
Кожные покровы смуглые равномерно, без белых полос от одежды.
Смущает резко возникшая гинекомастия (как утверждает пациент и его жена- 3 мес. назад грудные железы были нормальные) и снижение потенции.

Пациенты обычно неохотно признаются в том, что принимают нейролептики (обычно это означает, что они состоят на соотв. учете с соотв. заболеванием). Белых полос нет совсем??? Это где ж так можно было загореть...

Кожные покровы умеренно смуглые. Насчет белых полос (от одежды) я уже сама начала сомневаться. Больной далжен скоро подойти на прием - посмотрю.

Пиво не пьет декалитрами??? :D

Пациент был сегодня на приеме. Кожные покровы нормальной окраски.
Опрошен еще раз на план приема мед. препаратов - отрицает (создалось впечатление, что не обманывает), "травку" не курит, пиво пьет по субботам 1-2 бутылки.
Единственное, что меня смутило, это количество потребляемого кофе "эспрессо" в сутки до 10 чашек. И еще, со слов больного, последнее время появилась "тяга" к мужскому полу.

По данным рутинных. обследований, в т.ч. б/х (креатинин, АЛТ, АСТ, Щ.Ф. и др.) - без патологии.

Планируется консультация уролога (в субботу).

Вот и все. Может быть направить к сексопатологу/андрологу/психотерапевту??

Наша с вами задача - не пропустить гинекомастию как паранеопластический процесс- бета ХГЧ,
не пропустить опухоль тестикул,
ВИЧ - инфицированные ( этоя к тяге) обычно приобретают гинекомастию на лечении- но описывают и без оного,
не было ли анаболиков и пищевых добавок,
один мой бисексуал( тщательно скрывавший свои проблемы ) тайком колол эстрогены ( ну, не очень-то тайком, раз узнали, но проблема в том, что вне инъекций, ессно, уровень эстрогенов был нормален.. )Увлекшись рассказом, отойду от темы- оба его сына- гомосексуалисты, и я, собственно, вышла на его сексуальные проблемы( цель визита - гиперпролактинемия мягкая и гинекомастия) только выслушав в очередной раз его рассказ, как ему тяжело, что с сыновьями "такое", как важны для самого пациента женщины.. При этом он смотрел такими ясными и чистыми глазами, и так клялся в своем гетеросексуализме, что пришлось не поверить и уточнять...
- а что с фертильностью - жена есть, а дети ( правда, с мужчинами это всегда по принципу" уверенный, насколько это возможно для мужчины, в том. что Джун его родная дочь"(c)
- неврология ?

Здравствуйте, Галина Афанасьевна.
Мне показалось, что пациент достаточно откровенен, но ведь это ничего не значит. Вы правильно подметили, что можно смотреть ясными и чистыми глазами и при этом говорить неправду.
У пациента есть 2-ое детей. Сказал, что «тяга» к мужскому полу появилась несколько месяцев назад. Насколько я поняла эта тяга только в мыслях и оставалась чисто теоретической. Любит жену. И его очень беспокоит не столько сама гинекомастия, а появившееся недавно влечение к мужчинам.
- Что может быть по неврологии?

Уважаемая Anna_R!
Не было ли у Вашего пациента тестикулярной травмы?
нет ли других признаков феминизации кроме гинекомастии?

Тестикулярной травмы у пациента не было. Других признаков феминизации (помимо гинекомастии) не отмечается.
Больной консультирован в субботу урологом. Заключение: Двухсторонняя паховая грыжа. Хр. простатит.

Спасибо всем за помощь.

Анна

Если позволите, маленькое дополнение. "Тяга к мужскому полу", если она представляет проблему для пациента - повод обратиться к психотерапевту. Пусть меня поправят, но по-моему от уровня гормонов сексуальная ориентация мало зависит. "Появилось несколько месяцев назад" - сомнительно. Вероятнее, "несколько месяцев назад стало осознаваемо".

По поводу консультации психотерапевта пациент будет решать (рекомендации даны). Я осознанно написала "появилась" гинекомастия, так как именно так это событие было отмечено пациентом и его женой. Именно не "обратил внимание", а "появилась" 3 месяца назад.
Меня, как эндокринолога, больше волновало развит. гинекомастии (исключение эндокринных заболеваний). Был поиск ГОРМОНЫ-ГИНЕКОМАСТИЯ.