ХАИТ, астма , помогите подобрать лечение
 

Добрый день уважаемые доктора и участники форума !
Возможно, задаю вопрос не в том разделе - очень прошу модераторов перенести тему, если это так.

Женщина, 49 лет, рост 173 см вес 109 кг

В ноябре 2010 года я обратилась в поликлинику со следующими жалобами :
- очень сильная сонливость ( спала по 12 - 16 часов, просыпалась с чувством, что не выспалась)
- непрерывно болела простудой , ОРВИ - с интеравлом в 1-2 недели
- сухие кожа и волосы . Местами - на локтях, голени - "болячки" из сухой кожи
- мерзлявость, особенно мерзла голова.
- сильная слабость, апатия
- чувство нехватки воздуха, кашель от нагрузки и от холодного воздуха.

Ухудшение самочувствия произошло в конце 2009 , особенно начал беспокоить кашель , поэтому в январе 2010 бросила курить ( ипользовала никотинозаменители) .Состояние ухудилось , кашель усилился сильно растолстела - на 20 кг ( где-то с 95кг до 114 кг) , и стала простужаться.

Обследование в ноябре 2010 г -АД -норма Данных анализов на руках нет. Все было -норма , кроме триглицериды - немного снижены, эозинофилы - немного повышены. В поликлинике меня несколько месяцев "гоняли" из кабинета в кабинет , выдвигая самые экзотические версии " гипоксия" , "отравление свинцом", астму мне категорически все терапевты исключали, пока в январе 2011 не сделали ФВД и не направили к пульмонологу.

ФВД от 18 января :
ЖЕЛ 79% -ум. снижена, ФЖЕЛ 66% , ОВФ-1 48% -значительно снижены. Генерализованная обструкция(бронхитический вариант) резерв дыхания - ограничен.
Заключение пульмонолога : Бр. астма, персистирующая, тяжелого течения, легочная гипертензия 0, ДН - 2ст. декомпенс.
Назначено : Курс метипреда 5табл Х 5 дней , затем постепенно снижать дозу , далее базисная терапия астмы велась беклазоном 1000мкг в день + броходилататоры по потребности. Состояние с астмой очень быстро стабилизировалось . Но набрала еще 3кг - вес стал 118 кг.

К сожалению, к эндокринологу я попала уже после лечения метипредом из-за записи-очереди-талончиков в поликлинике. После курса метипреда сонливость , сухая кожа- исчезли , простужаться я перестала.
Анализы от 22 февраля 2011 , после курса метипреда
Т4 св 15, 61 ( норма 11,5-23,0) ТТГ - 6,29 ( норма 0,17-4,05).
УЗИ щитовидной железы : размеры не увеличены, перешеек 0,4см, пр. доля 1.5Х1,5Х4,2 ,л. доля 1,6Х1,5Х3.8 , объем - норм . эхогенность несколько сниж. Ткань однородна, узлы не визуализируются. Подвижность долей сохранена.

Анализ , сделанный через месяц :ТТГ 3,68 ( 0,35-4.94) Т4 св 11.9 (9-19)

Врач , сказала, что ситуация ей не очень понятная,, анализы было назначено повторить через 3-6 мес.

В мае 2011 г меня направили к другому эндокринологу , в районный диагностический центр. Самочувствие у меня было удовлетворительное, единственное - слабость во второй половине дня. Доза беклазона - 900 мкг. Похудела до 111кг.
Анализ от 22 апреля АТ к ТПО 381,29 ( норма 0-12) Т4 своб 14,09 ( 11,5-23,0), ТТГ 3.97 ( 0,17-4,05)

Во время осмотра обнаружилось, что у меня имеется гиперпигментация в местах трения - подмышками, от резинок трусов-лифчиков и пр. Тут я впервые сообразила , что я очень "посветлела" - гиперпигментация у меня очен-очень давно ( более 10 лет ) , я о ней даже и не задумывалась, была даже на деснах , а лицо я последние несколько лет постоянно мазала кремом от загара, чтоб не выглядеть "негром" . В компьютере диагностического центра сохранились 2 моих анализа прошлых лет - кортизол крови . Цифры я не знаю, врач их прокомментировала так - один - норма, ближе к нижней границе, другой ниже нормы, может свидетельствовать о некоторой недостаточности надпочечников.
Кроме того, выяснилось, что у было сильнее пристрастие к соленой пищи ( всякие "вегеты" ела иногда понемногу "просто так" , без гарнира))) ), особенно соленое мне помогало от приступов тошноты, она у меня часто бывала , особенно при усталости .
А так же с 1987 года - до приема метипреда был всегда жидкий стул - 1 раз в день , на овощах-фруктах- 2-3 раза в день . Возник он одномоментно, сразу после родов, и за 24 года не разу не был нормальным . Сначала причину не нашли, потом уже и искать не захотели и я к нему привыкла. На метипреде стул стал абсолютно нормальным, и какие-то время спустя оставался нормальным, потом начал "разжижаться" .
Дополнительно, что еще у меня не так , "как у людей" - это судороги . Кистей рук, мышц ног и спины. Кисть, как сказал врач складывется в положение "рука акушера"
Однако, у меня никогда не было снижения АД ниже 110/70 , и глюкоза всегда была -норма. Кроме того, я всю жизнь - полная , по кушингоидному типу , иногда , правда , беспричинно сильно худела, но потом вес набирала.
Анализы от от 16 мая
Кортизол 211,56 ( норма 260-720)
С-пептид 825,86 (160-1100)
Пролактин 15,67 (1-27)
Инсулин (ИРИ) 3.94 (2.10- 22.0)
А-субъединица 0,45 (0-0,9)
АКТГ 15,32 (0-50)
ICTP 2 , 41 (2.2-5,6)

Глюкоза 5,96 (3.10-5.80), натрий 140 (136-145), Калий (3,5-5,1)
Кальций, моч. кислота, триглицериды, ЩФ, АЛТ, АСТ, железо - норма .

Врач сказал, что данных за ХНН сейчас нет , но и категорически исключить ХНН в скрытой форме тоже нельзя , тк я принимаю ИГКС. Диагноз ХИАТ , субкл. гипотиреоз.
Назначено йодокомб 50х150 по 1 в день, контроль через 3 мес.

Для контроля , чтоб исключить ХНН, я посетила платного врача ( поликлиника ММА ), диагноз подтвержден, ХНН ( скрытую форму) нельзя категорически ни исключить , ни подтвердить.

После приема йодокмба мне стало хуже, в первую очередь с астмой. Однако нельзя было исключать какие-то др. аллегены - лето, все цветет . Кроме того, вернулась слабость, сухая кожа и я начала толстеть . Подняла беклазон до 1100 мкг.

Анализ от 18 августа : ТТГ 4,37 ( 0.17-4,05) Т4св - 14,97( 11,5-23)

8 сентября мне , исходя из моих жалоб , заменили йодокомб на тироксин 50мкг\день , сначала ( первые 10 дней) все было нормально , а потом мне стало совсем плохо - вообще нечем дышать .Броходилататоры практически не помогали, кроме того, мне не рекомендовано их применять часто из-за венозной недостаточности н/к.

4 дня назад я тироксин сама себе отменила - врач в отпуске, проконсультироваться не могу. Сейчас я чувствую себя намного лучше .

Вопросы - есть ли какая-то связь тироксин - астма ? Или причину ухудшения самочувствия надо искать в другом ?

Можно ли мне тироксин не принимать , или при ХАИТ это обязательно ( очень желательно) ?

Сейчас получается полный абсурд - я принимаю все больше лекарств, а чувствую себя все хуже...

Заранее благодарю .

Господи , сколько всего ненужного ..Просто безумние - и это самое мягкое определение

1/ У вас дважды зафиксировано НИЧТОЖНО малое превышение врехнего референсного значения ТТГ - то есть речь идет о тн субклиническом гипотирозе , его природа связана с аутоиммунным поражением железы , каковое есть у половины (как минимум) лиц с бронхиальной астмой .

Это поражение не усиливает , не отягощает , не изменяет течение вашей астмы - но само определение ТТГ будет колебаться в зависимости от предшествующего приема глюкостероидов / их отмены

Лечить или не лечить СГ- решает врач и пациент , взвесив все за и против лечения , йодокомб и тироксин не взаимозаменяемые препараты и йодокомб Вам не нужен абсолютно , а тироксин -относительно .

2/ с какой целью вам систематически оценивают функций надпочечников после назначнеия глюкокортикоидов ?

Если человек ( по определению ) получал стероиды в дозе боее чем 5 мг ПЗ в пересчете более чем 3 мес , то в той или иной степени его надпочечники подавлены минимум на год ( уж там есть или нет пигментации - дело сотое , ваше ожирение САМО по себе способствет образованию пигментаций )

Если вы хотите помочь себе , спокойно прочтите это текст и начните не со споров и доказательств нивесть чего , а с размышлений : что не так в вашем питании ?
Понимате ли вы , что уверенно идете к диабету ?
Понимате ли Вы , что получая стероиды , вы с врачом должны думать о костях - не об УЗИ нормальной по сути для Вашего состояния железы вы должны думать - а как бы не получить куда более серьезные пробелмы .

За сутки НОРМАЛЬНЫЙ надпочечник вырабатывает ( если очень нервничать и бегать ) количество гидрокортизона , равное 8 мг метипреда - значит , бессмысленно смотреть утренний кортизол после приема стероидов , и думать надо о другом : как свести к минимуму эффективному прием стероидов ( что можно вдыхать ) , как обеспечить хотя бы сохранение массы тела ( курение автоматом повышает массу тела - но торт -то вы едите с колбасой вне зависимости от курения )

Я бы дорого дала , чтобы узнать - кто , где и ПОЧЕМУ исследовал у Вас альфа- субъединицу , знает ли доктор , зачем сие делает ?
Сколько вообще вы заплатили за эти анализы ?

Очень Вам благодарна за ответ !

==== йодокомб Вам не нужен абсолютно , а тироксин -относительно ====
Ура, я так и думала !!! . То есть , если мне хуже по астме, и я предполагаю, что это связано с тироксином, я могу смело его не принимать.

=== с какой целью вам систематически оценивают функций надпочечников после назначнеия глюкокортикоидов ? ===
Мне после ГКС оценивали всего один раз, как я понимаю, перед назначением йодокомба. У врача возникли сомнения в связи с пигментацией и старыми анализами , она их исключила .
До этого обследования - старые 5-ти и 7-и летней давности, до ГКС. Направляли другие врачи, по другим поводам , например , осложнения после РДВ или гемангиома почки.

===Начните не со споров и доказательств нивесть чего , а с размышлений : что не так в вашем питании ? =====

Я уже ответ знаю - я долгие годы питалось избыточно калорийной пищей, в первую очередь за счет жиров. Так как всегда очень много двигалась и было много физических нагрузок, это не сильно сказывалось на здоровье , когда же из-за астмы стала двигаться меньше, результат такой "диеты " не замедлил сказаться ((

Я уже меры приняла и свое питание очень сильно пересмотрела . Результат уже есть - я стабильно по-тихонечку худею., и уже сбросила 9кг.
По поводу опасности диабета врач меня так же известила - я раньше об этом не думала, так как сладкого практически не ем - ни конфет, ни печенья , ни сладкого чая - не люблю сладкое. Можно сказать, повезло ))) Сейчас я в курсе, что диабет может развиться из-за самого факта ожирения и отношусь к этому со всей серьезностью.
По поводу костей, да- мне назначена кальциевая диета и прием препаратов кальция , я все исполняю. Денситометрию сделают - сейчас аппарат сломан .

==== Сколько вообще вы запплатили за эти анализы ?=====

Бесплатно это . Районная поликлиника, районный диагностический центр.

====Я бы дорого дала , чтобы узнать - кто , где и ПОЧЕМУ исследовал у Вас альфа- субъединицу , знает ли доктор , зачем сие делает ? ====

По этому поводу, я , конечно, ничего не могу сказать, я даже не знаю, что это за анализ)) Однако, считаю, что отношения у врача и пациента в норме должны быть такими - пациент полностью доверяет врачу , исполняет его назначения и не сомневается в правильности его рекомендаций и направлений на какие-либо анализы.
Я к данному врачу отношусь именно так, для пациента "бесплатной" медицины это большое счастье , когда человек может безоговорочно вверить свое здоровье специалисту , не сомневаясь, что ему ничего не будет сделано во вред.

Спасибо Вам огромное еще раз !

Здравствуйте , уважаемые доктора !

На сегодняшний день мне 56 лет , рост 169, вес 103 . В настоящее время мне назначен кортеф по поводу диагноза ХНН , сейчас в дозе 15 мг ( доза подбирается , и возможно , будет увеличена ) , поскольку ХНН - это серьезный диагноз и пожизненный прием лекарств , мне нужно мнение специалистов , требуется ли мне дообследование для подтверждения/исключения данного диагноза .

По основному заболеванию (бронхиальная астма ) постоянно принимаю 800 мкг будесонида в сутки , 12 мкг форматерола , спириву -респимат , с 2017 г назначен омализумаб . С марта 2017 года , на этих препаратах дышу , как все люди , за исключением 2 эпизодов ухудшения состояния , по поводу которых назначался метипред ( коротким курсом - 4-5 дней ) Последний курс 5-8 февраля 2018 г . Кроме этого , принимаю по назначению эндокринолога кальций Д3 в дозе 1000 мг в день .

В июле 2018 года на КТ , проведенном с целью контроля роста ангиолипомы левой почки , выявлена инциденталома ( " образование пониженной плотности , размером 14х10 мм ") левого надпочечника , я была направлена к эндокринологу для исключения гормональной активности данного образования .

Жалобы на момент обращения : слабость , сильная утомляемость , тошнота , головокружение , судороги кистей рук и передней поверхности бедра , периодическая потливость , желание прилечь ( в горизонтальном положении состояние улучшается ) .

Гиперпигментация , которая была в 2011 г почти исчезла и осталась только в единичных местах постоянного трения . Например , в положении сидя я часто опираюсь одним локтем на колено ( "поза мыслителя ") Данный локоть и "ответное " колено - коричневого цвета , другой локоть и колено - кожа нормального оттенка . Между курсами метипреда ( обычно - короткие курсы ) , которые с 2011 по 2018 бывали с периодичностью 1 -2 раза в год , я обычно самопроизвольно теряю вес от 10 до 15 кг , потом ,сразу после курса этот вес снова набирается .

Артериальное давление - всегда нормальное 120-135/ 80 -85 .


Анализы от августа 2018 года :

Метанефрин сут . моча 6.32 мкг/сут (норма <320.0)
Норметанефрин 51.23 мкг\сут (норма <390)
Альдостерон 151.0 пг/мл ( норма 25.2-392 вертикальн. полож , 17.6-230,2- горизонтальное )
Ренин 4.3 мк Мед /мл ( 4.4 -46-1 вертик. полож, 2.8-39.9 горизонт . полож)
Паратгормон 7.71 пмоль/л (норма 1.6-6.9 )

Малая дексаметазоновая проба ( 1 мг дексаметазона в 23 часа )
кортизол крови , 1 день , утро 218 нмоль /л ( норма 101.2-535.7 )
кортизол крови , 2-ой день 8.05 утра < 27.6 нмоль/л

Анализы , которые делали по ОМС . Результатов на руках у меня но , со слов лечащего врача :
Кортизол крови - 174 н моль
ТТГ - норма
Электролиты , кальций иониз , фосфор , глюкоза - в пределах референсных значений , кальций ион - нижняя граница нормы , калий - верхняя граница нормы .

За период с 2011 по 2018 г , при проведении эндокринологами различных обследований при плановых посещениях выявлялось единичное увеличение калия крови ( натрий -норма ) , анализ на кортизол суточной мочи от 2016 г - норма ( но могла неправильно собрать )

Соль ложками с 2011 года не ем , но неравнодушное отношение к ней остается . Особенно вечером .

Заранее благодарю за ответ .

Вы одновременно лечите запор и понос.
У Вас найдена инсиденталома низкой плотности, при этом Вы получаете кортеф и у Вас нет повышения давления.
Искать гормональную активность такого образования смешно( особенно забавен поиск « скрытого Кушинга» малой пробой.
Любопытно- это была Ваша инициатива или врача?

Доктор , я никаких инициатив не проявляла . На все анализы меня направил врач "бесплатной" медицины , часть этих анализов по ОМС теперь не делается , я была вынуждена сделать их в Инвитро . Мне сказали , что их надо обязательно сделать . Могу отсканировать назначения с подписью и печатью врача и Вам в личку выслать , если это как-то поможет разобраться в проблеме .

Сама себе я ничего не лечу , а разобраться , правильные или не правильные действия предпринимает врач , я не могу в силу отсутствия знаний в данной области .

Я измучилась , у меня _постоянно_ плохое самочувствие , не соответствующее моему возрасту и установленным заболеваниям , т е мне нужна помощь , а не насмешки . Кортеф мне назначен СЕГОДНЯ , завтра я должна начать его принимать . Или не принимать - если есть серьезные основания сомневаться в правильности назначений врача.

Если кортеж назначен сегодня, то я хотела бы знать - как доказан факт надпочечниковой недостаточности?
Ваш кортизол утренний более 200 нмоль/л. Никому в самом страшном сне не придёт в голову мысль проводить дексаметазоновый тест человеку с надпочечниковой недостаточностью.
У Вас ХОБЛ, морбидное ожирение, инсиденталома.
Но никаких доказательств факта надпочечниковой недостаточности я не вижу.

Я не знаю и не понимаю , доказан он или нет . Поэтому и обратилась на форум за консультацией . Никаких других обследований /анализов , кроме перечисленных выше , мне эндокринолог не назначал .

Спасибо , я поняла . Какова правильная тактика пациента ОМС в такой ситуации ? Просто придти к врачу и отказаться принимать препарат ?

А что такое « пациент ОМС»?

Это то , что в народе называют "бесплатной " медициной - те районная поликлиника , районный диагностический центр . Направление на анализы я получила от эндокринолога в районном консультативном отделении гор. больницы , к которой прикреплена моя поликлиника . Кортеф мне сегодня выписала эндокринолог из районной поликлиники . Ей , возможно , не понравилось , что кортизол крови , сданный в поликлинике , был 174 нмоль , поскольку этот факт врач обсуждал с кем-то при мне по телефону и согласовывал дозу котрефа , так как выписали мне его по "бесплатному " рецепту . . Но это мои предположения , они могут не соответствовать действительности .

То есть , на дексаметазоновую пробу меня направлял один врач городской системы здравоохранения , а кортеф выписал другой .

Эндокринолог , выписавший мне кортеф - эндкринолог в моей районной городской поликлинике , к которому мне , возможно , придется еще обращаться по каким-то поводам - я у этого врача на диспансерном учете по ХАИТ . Придти к лечащему врачу и сказать : "Ваши назначения не правильные " мне представляется не совсем корректным .Прошу чисто житейского совета - как правильно сформулировать доктору , что его назначения ничем не обоснованы ?

Показать распечатку консультации.

Галина Афанасьевна , врач из районной поликлиники ее видела . Собственно , и я на вне-плановый прием к врачу в поликлинике попала только потому , что меня как бы направили из Консультативно-диагностического отделения . Справедливости ради , она мне сказала сначала дождаться результатов "бесплатной " части анализов (кортизол , электролиты ) , а потом сделать "платную "часть (метанефрины , дексамет. проба) , но я поступила по-своему , т к не понимала зачем такие сложности и зачем так долго ждать . О том , что врачей могут быть взаимоисключающие предположения , я даже не подумала .

Но это я уже у вас время отнимаю ...

Спасибо Вам большое за консультацию !

Вам сделали исследования по стандарту : инсиденталома = тест с дексаметазоном + метанефрины, и малость нарушили стандарт - хотя не было гипертонии, посмотрели альдостерон и ренин .
Тот факт, что-то Вас ожирение, снижал априори вероятность феохромоцитомы, а то обстоятельство, что зря сданный ренин был низким, делает нулевой вероятность первичной надпочечниковой недостаточности.
Но врач, которые не по инсиденталоме, знал, чтотВы получаете периодически метипред, и искал НН - но уже не смотрел на ренин и опять же массу тела.
Они прекрасно действовали по разным стандартам, даже превзойдя в чем- то их.

Спасибо за такое подробное разъяснение . Врачи государственной системы здравоохранения работают сейчас в нечеловеческих условиях - 15 мин на прием у специалиста , эвересты писанины и беспрерывный поток пациентов . У них нет физической возможности что-то объяснять и растолковывать пациентам , и даже тщательно опросить и осмотреть его можно , только за счет времени , отведенного на следующего в очереди . Это просто ужас какой-то ... ((

Здоровья Вам и всех благ . Спасибо , что тратите на нас свое время .