Амблиопия или ЧАЗН?
 

Здравствуйте, уважаемые специалисты!
Прошу о консультации.
Ребенку 11 лет. Беременность вторая, протекала нормально (если не считать, что за месяц до нее я перенесла краснуху), роды в срок, тоже нормальные. Апгар 9/10. Раннее развитие в норме.
С рождения ребенок косил (как и его отец и старший брат). В 2,5 года прооперировали. Ds при поступлении: Dev от 15 до 45' (OD), Dev до 25' (OS), резкое ограничение подвижности глазного яблока OD кнаружи. Ds при выписке: Vis OU - хорошее предметное зрение. Dev=0' (по Гиршбергу), незначительная вертикаль. Ограничение подвижности глазного яблока OD кнутри.
До 5-ти лет проверить остроту зрения не получалось: ребенок не мог внятно назвать картинки на таблице (то ли не видел, то ли не понимал, что за предмет изображен, то ли речью нормально не владел), хотя в быту ориентировался хорошо. Выявилось недоразвитие речи и ряд других логопедических проблем, отставала моторика (общая, мелкая, артикулляционная...) был направлен в логопедический сад. Проблемы с логопедией на тот момент представлялись нам более серьезными, поэтому логопедический сад мы предпочли глазному.
В 5 лет: OD = 0,01 OS = 0,4
OD s +0,5 c +1,75 ax 54 OS s +1,25 c -h5 ax 6
Dev couv OS 3', OD (верт.) 3'
Был направлен на ЭФИ.
ЭФИ делали у д-ра Хаценко. Описание осталось в карте, в заключении было записано: органические изменения на уровне проведения, прогноз неблагоприятный.
Часть врачей считала, что это амблиопия и рекомендовала заклейки на 4 часа в день (попробовали - выдержали недолго: капризничает, орет, делать ничего не может, а в логопедическом саду, между прочим, задания...), другая часть - что ЧАЗН, поэтому заклейки не помогут, аппаратное лечение - тоже, необходимо нейтрофическое лечение.
Прочитала про это лечение - не убедило, так ни разу и не проводили. Но та часть, которая за ЧАЗН, всегда на нем настаивала.
Ограничились ежегодными осмотрами и отслеживанием динамики. Острота зрения на хуже видящем глазу варьировала от 0,01 до 0,04, на лучше видящем - 0,2-0,4. Очки выписали, но кардинально ситуацию они не меняли.
Данные последнего осмотра в поликлинике (11 лет): OD=0,02 OS=0,3. Dev 7' alt (верт.) 5-7'. Подвижность гл. яблок в норме. Глазное дно бледно розовое, деколорировано с височной стороны, контуры четкие, артерии, вены не изменены. Макулярная зона - рефлексы прерывистые. Цветоощущение в норме. При офтальмоскопии - нистагм OU.
В 11 лет повторили ЭФИ (там же): OU - максимальная ЭРГ в норме.
ПЗВП OS плохо выделяются из фоновой ритмики. Нарушены по конфигурации, снижены по амплитуде, увеличены по латентности.
ПЗВП OD не выделяются из фоновой ритмики на структурированный стимул.
ВП на ГП OD нарушены по конфигурации, сохранны по амплитуде, увеличены по латентности; OS сохранны по конфигурации и амплитуде, несколько увеличены по латентности; незначительная асимметрия латентности OD>OS.
Патологи MZ, зрительного нерва OU не обнаружено. Можно говорить об амблиопии OD, органических изменениях на уровне проведения OU (OD>OS), причина которых не ясна. По сравнению с 2005 г. без отрицательной динамики.
В КОЗ (куда нас направили после последнего осмотра) нам сказали, что ситуация очень плоха (фактически речь идет об инвалидности).
В повседневной жизни ребенок (как будто) ограничений, связанных со зрением, не испытывает. Компенсировался, отлично учится. Разве что несколько неловок, нарушена координация, иногда задевает углы, предметы... Со спортом поэтому - никак. Зато прекрасно плавает. Еще я обратила внимание, что хуже читает правый конец строк, поворачивает голову. Говорит, что с правой стороны видит нечетко, но врачи на это как-то не обращали внимания.
Вопросы такие:
1. За что больше данных: за амблиопию (и нужны заклейки и аппаратное лечение) или за ЧАЗН (и тогда ничего не нужно, остается только жить с этим)?
2. Если это ЧАЗН - где может быть локализовано нарушение? в чем оно заключается? или это невозможно сказать, да и значения не имеет?
3. Действительно ситуация плоха? Он становится подростком, требует большей самостоятельности, хочет ездить по городу один, а мне страшно его отпускать: сможет ли он ориентироваться - на дорогах, например, - с таким зрением?
4. Возможно ли ухудшение ситуации и что делать, чтобы это предотвратить или хотя бы замедлить?
5. Действительно ли нейротрофическое лечение - пустышка? ведь патенты давали, эксперименты (доказывающие эффективность) проводили...

1. ЧАЗН. Далее - поиск.

2. На уровне проведения, как вам Игорь Евгеньевич и написал в заключении. Ему можно доверять на 100%.

3. По ориентации могу сказать, что "ориентироваться на дорогах" с такой остротой зрения он может, как аккуратный и внимательный пешеход, но если захочет сам сесть за руль - тут уже возникнут трудности.

4. Рефрактометрия последняя когда была? Даже при ЧАЗН остроту зрения бывает возможно чуть-чуть повысить, если правильно скорригировать аномалию рефракции (если она есть и корригируется).

5. Тут нет однозначного ответа. С одной стороны, есть мнение, что многое из того, что понимается под нейротрофическим лечением, как говорится, от лукавого. С другой - есть опыт Морозовской больницы, где у детишек после курсов нейротрофики отмечается положительная динамика.
В вашем случае, когда диагноз был поставлен ещё в 5 лет, а сейчас уже 11 (т.е. времени прошло много), давать однозначные прогнозы было бы неаккуратно.

Не нашёл в описании периметрии, остроты зрения с коррекцией и рефракции на циклоплегии - скиаскопии и авторефрактометрии. Без этих данных оценка ситуации теряет смысл.
Когда последний раз пытались подобрать очки; тщательно, не торопясь, пробуя и сферические и цилиндрические стёкла, контролируя остроту зрения по таблице? Есть или нет постоянный нистагм и какой, если есть?

innereye, AmuRRR, большое спасибо за ответы.
Последняя авторефрактометрия - 4 месяца назад.
Раствор Мидриацила 1%:
R sph +1.00 cyl -1.00 ax 144
L sph +0,25 cyl -0,75 ax 29
Очки подбирает врач в поликлинике - всякий раз, как приходим, пробует наново, разные стекла - не знаю уж, насколько внимательно. Но разницы в остроте зрения нет - в очках ли, без очков... Те же OD=0,02 OS=0,3, в скобках только приписано "четче" (т.е. видит четче). И - оставляет без изменения (надел именно эти очки полтора года назад). И.Е. Хаценко тоже смотрел - так вообще: OD=0,01 OS=0,4, в очках =0,2. Это значит, что они все-таки подобраны плохо?
Кстати, очки выписывают только для работы... Объясняют, что зрение скоррегировать невозможно, а очки нужны за тем, чтобы глаз работающий меньше уставал.
Относительно нистагма - написано просто, что он есть. Врожденный, горизонтальный (и - всё...)
Это практически все результаты, что имеем (если брать последний год наблюдений)...
Периметрия - у меня такое ощущение, что не делали этого, и упоминаний в записях нет (хотя мне-то кажется, что сын плохо видит правый край строчек, да и сам он жаловался на это - это имеет отношение к упоминаемому обследованию?) Спрошу специально у врача в следующий раз.

На правом глазу смешанный астигматизм. Если с коррекцией у этого глаза острота зрения поднимается до 0.2, ИМХО имеет смысл этими очками пользоваться, и не только для работы (особенно если и сам ребёнок субъективно в них ощущает себя лучше).

Периметрию действительно имеет смысл сделать.

Нет, innereye! Я, наверное, непонятно написала. До 0,2 с очками уменьшилось зрение на лучше видящем глазу (по данным, правда, только одного осмотра - а так без изменений). А на правом - как было 0,01-0,02, так и остается, увы.