Неверная схема лечения окклюзирующего тромбоза глубоких вен
 

Добрый день.
Женщина, 38 лет, рост 170 вес 55. Без вредных привычек. Занятия спортом(лыжи,марафоны лыжные 10-15км, летом ролики. 3-5 раз в неделю последние 8 лет).
3 беременности, 1 роды в 2008г( кесарево сечение вследствие миомы на ножке,затем удаленной.).
Хронических заболеваний не имею(за исключением миомы 3,5 см расположенной интрамурально).

17 июня 2018г перелом надколенника, частичное разволокнение латеральной связки надколенника, импрессионный ушиб мыщелка). Прописана полная иммобилизация коленного сутсава левой нижней конечности на 8 недель. Сразу после перелома откачали большое количество крови(2 шприца). Гемартроз продолжался в течение 3 недель.Травматологи считали отек на колене избытком синовиальной жидкости, прописывали НПВС. Через 3 недели(примерно 10 июля) начались одновременно раздирающие боли в коленном суставе(тогда сменился врач и наконец-то обнаружили,что в колене не жидкость а кровь - еще трижды откачивали ее). И одновременно начались невыносимые, до крика боли как я сама интуитивно поняла в венах левой травмированной конености. Врач не сразу, спустя неделю этих болей, не назначая узи вен, выписал прадаксу 75 мг на 7 дней. Стало немного легче. Затем в августе столкнулась с контактурой сустава, нога не сгибалась в колене вообще. Весь август была сосредоточена на разработке.(гипс - тутор- сняли 15 августа).
В сентябре нога уже сгибалась, отека бедра и голени во время иммобилизации не было,не считая отека самого колена первые 4 -5 недель после перелома, и отека в районе щиколотки, который начался сразу после снятия гипса.
Постепенно стала замечать что левая ступня и щиколотка начали синеть, покрываясь сплошь лопнувшими синими сосудами. Нога ныла после долгой ходьбы, но отеков и сильных болей не было.
Когда синева поползла еще выше, в середине октября обратилась к хирургу, было назначено цветовое дуплексное сканирование вен нижних конечностей.
Результат от 18.10.18г:(забегая вперед, скажу, что с правой ногой все в порядке, проблемы только на левой)
1. Слева: ОБВ, ГБВ, ЗББВ и ПББВ на всем протяжении проходимы, просветы их свободны, кровток фазный, компрессия полная.
2.ПБВ от устья, суральные вены медиальной группы просветы заполнены гиперэхогенными тромботическими массами, вены кровотоком не заполняются, не компрессируются. В просвете подколенной вены гиперэхогенные тромботические массы, вена частично заполняется кровотоком, начальная стадия реканализации.
3.Сафено-феморальное соустье, БПВ слева - ствол БПВ не расширен,компрессия полная; справа - ствол БПВ не расширен, проходимы, клапанный аппарат состоятельный.
4. Сафено -поплитеальное соустье: подколенная вена справа не расширена, клапанный аппарат состоятельный,. Суральные вены справа -компрессия полная, клапанный аппарат состоятелен.
5. Дистальные отделы глубоких вен голени: ЗББВ и ПББВ не расширены,компрессия полная, клапаны состоятельны.
6.Малая подкожная вена:с обеих сторон ствол МПВ не расширен, компрессия полная.
Заключение: Окклюзирующий тромбоз глубоких вен:поверхностной бедренной вены от устья, подколенной, суральных вен левой нижней конечности, без признаков флотации, начальная стадия реканализации подколенной вены.
Хирург назначил следующее лечение: прадакса 75 мг(!!!) 1 раз в день. Детралекс 1000мг, чулки 2 ст. компрессии.
Через неделю после начала лечения, я, почитав инструкцию к прадаксе, снова явилась к хирургу и выразила сомнение в правильности дозировки(слишком мала). Врач, почитав что-то в интернете, изменил дозировку на 110 мг 1 раз в день. Спросила про гимнастику(велосипед тренажер без нагрузки). Врач велел ногами ничего не делать, сказал, что очень уж острый у меня был процесс летом во время иммобилизации; поздравил со вторым рождением, посетовал что травматологи меня и мои вены запустили, ногам нагрузку не давать - опасно. Но разрешил качать пресс, что я решила не делать))
Постепенно начала чувствовать жгучие периодические боли в тромбированных венах. Врач на мои вопросы отвечал что так бывает от прадаксы.
21.12.18г - через 2 месяца- новое узи(ультразвуковое дуплексное сканирование вен левой нижней конечности):
ОБВ, ГБВ, ПКВ, пердние и задние большеберцовые вены, малоберцовые вены, БПкВ, МПкВ проходимы. В просвете ПБВ на уровне в/3 - неоккл юзирующее просвет гетерогенное с преобладанием гиперэхогенного компонента включение без признаков флотации(тромботические массы), дистальнее просвет окклюзирован. В просвете ПКВ визуализировано неокклюзтрующее гетерогенное с преобладанием гиперэхогенного компонента включение(тромботичесие массы, возможно, стадия реканализации). В просвете суральной вены латеральной группы - окклюзирующее гиперэхогенное включение(тромботич.массы). БПкВ не расширена, расширеные притоки БПкВ на голени. МПкВ не расширена.
Заключение:эхо-признаки тромбоза глубоких вен лнвой нижней конечности, варикозной болезни поверхностных вен нижней конечности.

Обратилась к платному сосудистому хирургу. Он сказал лечение назначено было изначально неверно. Узнав, что у меня закуплено на 2 месяца прадаксы 110мг - велел пить эту дозировку(110мг) утром и вечером в течение месяца, затем сделать узи и показаться к нему.
ВОПРОСЫ:
1)Какую дозировку прадаксы мне все же пить? Бесплатный хирург назначил вначале 75мг 1 р/день, затем 110мг 1р/день. Платный дважды в день по 110 мг.(Детралекс и чулки продолжаю, прадаксу 10-й день пью уже по 110мг 2р/день).
2) В настоящее время мучают периодические жгучие и ноющие ощущения(боли) по внутренней и задней стороне бедра, иногда ближе к паху и под коленом. Что это может быть? Неужели так проходит реканализация и такой эффект бывает от прадаксы, как говорил мне врач?
3) недавно один день провела, приболев, в постели, без чулок, периодически ненадолго вставая и слоняясь по квартире. Нога к вечеру без чулка болела, тяжесть, и главное, заметила - синева(сеть синих капилляров) поднимается прилично так выше лодыжки. Это - варикоз? Нужно ли консультироваться у флеболога насчет операции по этому поводу? Боюсь, нога посинеет до колена пока суть да дело(((. Или до излечения от ТГВ никакое вмешательство в варикозные вены делать будет нельзя?

1. Для лечения ТГВ доза прадаксы по 150 мг два раза в день (300 мг в сутки), отсутствие полноценного лечения ассоциируется с худшей реканализацией и риском рецидивов; перед лечением дабигатраном обычно назначают низкомолекулярный гепарин в полной дозе на неск. дней

Добрый день! Большое спасибо за внимание к моей теме и рекомендации. Добилась смены врача. Не могли бы вы прокомментировать его рекомендации.
Напомню, на данный момент я принимала прадаксу с октября 18г(3,5 месяца) по неправильно назначенной мне схеме - 110мг 1 раз в день, последнюю неделю 110мг по 2 р/день. Динамики по узи за это время, естественно никакой.
Врач велел переходить на ксарелто 15 *2раза 14 дней,затем 20*1раз - по схеме. Утверждает, что на ксарелто результаты в его практике ощутимее. Либо, оставаться на прадаксе увеличив дозу до 150*2 раза. Выбор оставил за мной.
В ситуации, когда время упущено и адекватное лечение назначено поздно, организм все это время зря травился прадаксой, какой препарат на ваш взгляд был бы предпочтительнее ксарелто или прадакса? Читала что долго данную терапию продолжать не рекомендуется. Да, еще на прадаксе 220 гр стала болеть голова и периодически есть чувство жжения в венах. Давление мое рабочее всегда было 90/60., возможно прадакса снижает еще больше. В ксарелто пугает большая вероятность кровотечений и отсутствие антидота.

И пожалуйста, подскажите, если выбирать ксарелто, как переходить с прадакса 110/2раза сутки на ксарелто 15/2 раза. Просто на следующий день утром и вечером заменяю препараты?
Заранее спасибо!!

Специалисты по флебологии на форуме редко появляются, наиболее критичными являются первые недели месяцы правильной терапии, если тромб не реканализировался на недостаточной терапии через 3 мес., надежд, что он реканализ. после этого срока на другой АК терапии мало, Вам нужен очный вменяемый специалист, который оценит степень реканализации на доплере и после этого назначит местно фибринолитики или механич. тромбэктомию или иные хир. манипуляции, время для консервативного лечения на мой взгляд упущено и ничего кроме риска кровотечения Вам ожидать не приходится.

Попробуйте связаться с нашим модератором из СПб через форум или его личный сайт, может он кого посоветует в Москве https://forums.rusmedserv.com/member...oster&t=130459

Большое вам человеческое спасибо! Сама хотела просить вас координаты доктора Илюхина, много наслышана о нем.

Здравствуйте!
.
Ваш исходный диагноз я бы сформулировал так: спровоцированный проксимальный тромбоз глубоких вен левой нижней конечности от (предположительно) 06 - 07.2018. Основные пораженные сегменты - подколенная и бедренная вена (до слияния с глубокой).
.
Комментарии по существу:
1. По поводу любых видов удаления тромбов (тромболизис, различные модификации катетерного чрескожного удаления) - актуально только в первые 2 недели от начала тромбоза, но не во всех случаях. Наибольшая польза - при более высоком и ограниченном поражении, чем у Вас. В Вашей ситуации, даже если вернуться во времени назад - попытка тромболизиса или подобной процедуры вряд ли была бы очень важна для улучшения прогноза. В большинстве сосудистых учреждений стран с развитой медициной Ваш тромбоз вели бы консервативно - просто назначили бы антикоагулянты.
2. Антикаогулянты при таком диагнозе в стандартных случаях назначают минимум на 3 мес, в определенных ситуациях может быть целесообразно продление до 6 - 12 мес. Поэтому, увидев Вас в октябре, когда был диагностирован перенесенный тромбоз уже с признаками реканализации - вряд ли я бы стал назначать антикоагуляцию. Наиболее опасный период прогрессирования тромбоза и развития ТЭЛА был уже позади.
3. Антикоагулянты не рассасывают тромб, они не дают образоваться новому. Есть данные, что они способствуют более полной реканализации, однако этот факт имеет пока больше научное значение, чем прикладное. На выбор длительности лечения, а тем более на выбор самого препарата, он не влияет.
Суммируя сказанное в п.2 и 3: на мой взгляд, не имеет существенного значения, в какой дозировке Вам были назначены антикоагулянты и какие.
4. Сильные, нестерпимые боли, жгучие боли - не очень характерны для тромбоза глубоких вен. Вот это: " недавно один день провела, приболев, в постели, без чулок, периодически ненадолго вставая и слоняясь по квартире. Нога к вечеру без чулка болела, тяжесть, и главное, заметила - синева" - похоже на последствия тромбоза. Реканализация и антикоагулянты не вызывают болей. Так что, скорее всего, у Ваших болей в целом есть и иные причины, помимо перенесенного тромбоза.
5. Не вижу смысл делать узи в ближайший год - от его результатов ничего не зависит. Оценка степени реканализации не повлияет на тактику лечения и очень неточна вне зависимости от квалификации специалиста. Вообще узи в будущем нужно делать только если ясно, как какой-то его результат повлияет на принятие решения по наблюдению и лечению. Иначе это бессмысленное накопление бумажек и поддержание страхов.
6. Главная цель сейчас, как мне кажется - проведение адекватной компрессионной терапии. Оценить степень посттромботического синдрома на фоне наверняка имеющейся гипотрофии мышц может только специалист очно. Для этого и нужен сейчас флеболог.
7. Любая активность приветствуется, вне зависимости от характера упражнений. Заниматься в трикотаже. Наверное, только от интенсивного плавания я бы советовал воздержаться, так как вряд ли уместно плавать в компрессионном трикотаже.

Огромное вам спасибо, Евгений Аркадьевич! Благодаря вам мой уровень оптимизма и веры в результат повысился снова). Запишусь на прием к Баринову Виктору Евгеньевичу для очного осмотра. Можно ли уточнить:
1.Ксарелто/прадаксу продолжать? Ведь нельзя же бросать данную терапию вот так.. если да в какой все же дозировке. Уже приобрела ксарелто 15(для начала лечения по схеме) и есть остатки прадаксы 110.
P.S. Мышцы у меня в тонусе - долгие годы спорта ДО травмы и сейчас домашняя йога, лыжи(уже сейчас в компрессионном трикотаже тихонько прогуливаюсь коньковым кодом без нагрузки на больную ногу) - держат ногу и мышцы в тонусе тромбозу назло!
Благодарю вас и данный форум за возможность консультации у таких специалистов мирового уровня, как вы!!